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城镇职工基本医疗保险的作用

城镇职工基本医疗保险的作用。显而易见医疗保险的主要作用就是用于医疗报销,同时还能看病付费。下面,我们将从医疗保险待遇方面来阐述城镇职工基本医疗保险的作用。

城镇职工医疗保险待遇

城镇职工医疗保险的结算年度为每年的1月1日至12月31日。参保人员患病,应到人力资源和社会保障行政主管部门确定的实行即时结算联网管理的城镇职工医疗保险定点医疗机构就诊,其发生的医疗费用按规定报销。

一、住院报销

1、年度内每次住院都要支付相应的起付线,按政策剔除起付线、全自费项目和部分自费项目后再按比例报销住院医疗费用。一个结算年度内首次住院起付标准为三级医院800元,二级医院500元,一级医院300元,以后每次住院起付标准为三级医院400元,二级医院300元,一级医院200元。

2、一个结算年度内统筹基金最高实际支付限额为25万元,其中基本医疗最高实际支付限额为5万元,超过基本医疗最高实际支付限额的通过大病医疗互助解决,大病医疗互助最高实际支付限额为20万元。

3、参保人员在城镇职工医疗保险定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用,起付标准以下部分由个人自负,起付标准以上、基本医疗最高实际支付限额以下的部分,统筹基金支付比例为90%,基本医疗最高实际支付限额以上、大病医疗互助最高实际支付限额以下的部分统筹基金支付比例为95%。最高实际支付限额以上部分由个人负担。

4、参保人员到定点医院就诊,凭《医疗保险证》、个人身份证或户口本原件及复印件、住院通知单到医院的医保科办理住院手续;出院时,到医院结账处办理结账报销手续,参保人员只需现金支付个人自付部分的医疗费用。住院时如果未及时按有关规定办理住院手续,导致定点医院无法按政策进行结算的当次医疗费用将不能报销。

5、参保人员因病情确需转诊转院治疗的,按逐级转诊转院的原则,填写《转诊转院审批表》,医院签署意见,然后经所属医保中心审核批准方后可转外治疗,未经批准转院的费用不能报销。转外治疗的,其医疗费用在本统筹地区规定自负比例的基础上提高10%。

6、参保人员因公出差或探亲期间在市外异地患病需急诊抢救住院的,应在三个工作日内向医保经办机构申报审批,经核实批准后,其发生的住院医疗费用按转外治疗规定核报。

7、参保人员因退休或工作需要长期在参保地以外居住或驻外工作一年以上的,可申请办理长期异地居住手续。在市外安置地选择的定点医疗机构发生的符合报账规定的住院医疗费用,三级医院的按转外治疗规定核报,二级及以下医院按参保统筹地区规定核报。

8、参保人员生育发生的住院医疗费按相关规定进行结算,个人不再承担住院费用起付线下的开支,生育门诊医疗费支付标准另行制定。

城镇职工基本医疗保险的作用 第1张

二、特殊门诊补助:对患符合特殊病种政策所列疾病,病情达到纳入标准的,需要长期进行治疗但不需要住院的参保人员,可由统筹基金按规定给予一定比例补助。特殊病种门诊补助起付标准每年为200元,市内定点医疗机构发生的特殊门诊医疗费用报账比例为90%,最高支付限额根据病种不同来制定限额标准。

三、意外伤害报销:参保人员因确实不可预料原因导致的无第三方责任人的意外伤害,其住院医疗费用按医疗保险规定支付,因动物咬伤发生的意外伤害门诊医疗费用每次最高支付限额为300元。

四、参保人员下列情形所发生的医疗费用不列入城镇职工基本医疗保险基金支付范围:

1、自杀、自残、他伤、打架斗殴、酗酒、吸毒、服刑期间;

2、交通事故、医疗事故及其他责任事故;

3、工伤、职业病的医疗和康复;

4、因美容、矫形、生理缺陷等进行治疗的费用;

5、其他违法行为导致病、伤、残的;

6、境外及港、澳、台地区就医的;

7、未经批准擅自转院或在非城镇职工基本医疗保险定点医疗机构就医的;

8、无正当理由超过办理时限的;

9、国家和省、市医疗保险政策规定的其他不支付费用情形。



社保常见问题

 

常见社保问题:

Q1:社保代理合法吗?

A1:合法。

相关法律:《劳动保障事务代理暂行办法》第二条规定“本暂行办法所称的劳动保障事务代理,是指劳动保障事务代理经办机构,根据协议,接受用人单位或劳动者个人的委托,在一定期限内为委托方代管劳动者个人档案、代办劳动人事、社会保险等劳动保障事务的行为”

 

Q2:社保代理是怎么收费的?社保代理服务内容有哪些?

A2:社保代理收费标准为19.8元/月起,代理办理社保相应服务,主要有:

1.工伤认定、评级、报销手续;

2.养老退休手续;

3.生育津贴、产前检查费报销、申领手续;

4.参保人员的医疗费报销;

5.失业保险金领取手续

6..……

 

Q3:社保最少要交多少年?养老金能领多少?

A3:养老保险需要交满15年。养老金领取按当地社保领取政策为准。

 

Q4:医疗保险买多久可以报销,补缴算断缴吗?

A4:医保具体连续缴纳时限,各地社保政策有不同的规定,成都规定要连续缴纳12个月。医保断缴后即暂停享受医保待遇,欠费3个月以内补缴的,不算断缴,可连续享受社保待遇,欠费4个月以上的视为中断。

 

Q5:生育保险买多久可以报销?能报销多少?

A5:生育保险要连续交满12个月,才能享受生育待遇。生育保险具体报销标准应看各地社保政策规定。

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