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关于对我市医疗保险定点医疗机构 开展专项检查的实施方案

为进一步加强住院医疗机构及门诊慢性病定点医疗机构的监管,杜绝侵占套取医疗保险基金的违法违规案件发生,根据安徽省人力资源和社会保障厅《关于对医疗保险定点医疗机构开展专项检查的通知》(皖人社明电〔2018〕14 号)文件精神,结合我市实际情况,制定本实施方案。
一、检查目的
全面检查我市医疗保险基金的支付情况,有针对性地重点查处医疗服务机构侵占套取社会保险基金问题,严厉打击各种侵占套取医疗保险基金的行为,整顿医疗保险支付秩序,净化医疗保险运转环境,维护参保人员合法权益,确保医疗保险基金的安全运营和有效利用。
二、检查方式
采取实地查看和抽样调查相结合、明查与暗访相结合等形式,对市内级别以上所有住院医疗机构和门诊慢性病定点医疗机构进行深入排查。
三、组织实施工作领导机构
(一)定点医疗机构专项检查活动领导小组 为更好地协调开展定点医疗机构开展专项检查,经研究,市局成立专项检查活动领导小组,由市人社局副局长韩承全任组长,市医保中心主任钱智海、市人社局医保科科长施响、市人社局法规和基金监督科负责人祖聪任副组长,负责具体负责此次专项检查活动的组织领导、统筹协调和督查等工作。
(二)专项检查小组
为做好此次专项检查的具体实施,成立专项检查小组,小组成员由市人社局医保科、市医保中心抽调人员组成。 第一组:组长:施 响 市人社局医保科科长 成员:慈汪华、何继红、殷 岚、朱 芸 第二组:组长:周乐华 市医保中心副主任 成员:程 奎、江龙民、崔亭亭、江 洁
四、检查范围
市本级所有级别以上住院医疗机构和门诊慢性病定点医疗机构。 第一组检查机构:市立医院、市第二人民医院、市中医院、市精神病医院、市第三人民医院、市第八人民医院、市宜秀区第二人民医院、施汉彬爱尔眼科医院有限公司、市第四人民医院、何氏骨伤医院、市现代妇产医院、市血吸虫专科医院、市第一人民医院龙山院区、康络堂颈肩腰腿痛专科医院、大观区菱湖社区卫生服务站、迎江区华中路街道社区卫生服务中心、开发区天宝社区卫生服务站、菱北社区卫生服务站、大药房医药贸易有限责任公司人民路店、大药房医药贸易有限责任公司平安药店、华氏大药房有限公司人民分店、华氏大药房有限公司宜城分店、华氏大药房有限公司百草堂分店 第二组检查机构:市第一人民医院、中国人民解放军海军安庆医院、南京鼓楼医院集团安庆市石化医院、红十字博爱医院、大观区沿河医院、大观区海口中心卫生院、皖河农场医院、秉风医院有限公司、大观区人民医院、大观区巨网医院、红十字博爱医院、张氏中医医院、大观区德宽路街道社区卫生服务中心、迎站、迎江区新河街道龙狮社区卫生服务站、大观区亭南社区卫生服务站、百世堂大药房有限公司、恒生大药房有限公司双岗路店、平安是福药店有限公司、先声再康药房有限公司纺织南路药店、安徽丰原大药房连锁有限公司安庆龙山路连锁店、安徽丰原大药房连锁有限公司安庆人民路中心店
五、时间安排
(一)检查处理阶段(1 月 29 日至 3 月 15 日)
1.市级 26 家定点医院检查重点:①允许或者诱导非参保个人以参保人名义住院的;②将非基本医疗保险基金支付范围的医疗费用列入支付范围和不按规定结算医疗费的;③挂床住院、挂名住院、分解住院的;④伪造、使用虚假病历、处方、检查化验报告单、疾病诊断证明等医疗文书骗取医疗保险基金的;⑤参保人员反复多次住院或高额医疗费用病例;⑥过度检查、过度治疗、过度用药或利用工作之便以参保人员名义开药的;⑦在平时查房或病历查看中发现存在问题较多的定点医院;⑧去年以来参保人员住院人次呈明显上升趋势的定点医院;⑨提供虚假医疗费用票据的;⑩有群众举报存在违规行为的定点医院。
2.市级 9 家定点社区医疗服务机构和 11 家慢性病药店检查重点:①将医疗保险支付范围外的药品、生活用品或保健滋补品等费用串换为目录内药品等恶意骗取医疗保险基金的;②为非定点药品经营单位销售药品,代刷社保卡的;③提供虚假医疗费用票据的;④有群众举报存在违规行为的定点社区服务站和慢性病药店。
(二)整改总结阶段(3 月 16 日至 3 月 31 日)
对此次专项检查进行全面总结,认真梳理问题,查找管理漏洞,健全管理制度,建立长效机制,提出解决问题的对策及政策建议,并及时形成专项检查书面总结。
六、工作要求
(一)加强领导,密切配合。开展对医疗保险定点医疗机构的专项检查,是管好用好医保基金、维护参保人员利益的重要措施,是促进医疗保险制度健康运行的切实保障。各定点单位务必高度重视,精心组织,积极配合检查组的工作。在检查之前,要针对各自实际认真开展自查自纠工作,排查和消除医疗保险基金安全方面存在的隐患。
(二)严肃纪律,规范秩序。开展检查期间,检查人员要严格遵守检查纪律,严禁接受被检查对象的请客送礼等行为;要严格遵守保密制度,对确定的被检查对象、检查时间、检查结果、未正式公布的处理意见要严格保密,对被检查者的技术机密、商业秘密、患者的个人隐私要严格保密。
(三)全面检查,落实整改。各检查组要切实履行职责,认真按照检查内容要求逐项进行检查,认真做好现场检查记录,全程留痕,做到“一家不少,一环不落”。针对检查中发现的问题,及时反馈被检查单位。同时督促有关单位、科室或人员,写出书面整改报告,落实整改措施,限期整改。检查中如遇重大事项和难以处置的问题,要及时报告。对检查发现的违约违规违法问题保持“零容忍”态度,绝不姑息。对弄虚作假、骗取套取医疗保险基金的,将按照《社会保险法》和服务协议等有关规定,严肃处理。情节严重的,移交司法部门依法查处。



社保常见问题

 

常见社保问题:

Q1:社保代理合法吗?

A1:合法。

相关法律:《劳动保障事务代理暂行办法》第二条规定“本暂行办法所称的劳动保障事务代理,是指劳动保障事务代理经办机构,根据协议,接受用人单位或劳动者个人的委托,在一定期限内为委托方代管劳动者个人档案、代办劳动人事、社会保险等劳动保障事务的行为”

 

Q2:社保代理是怎么收费的?社保代理服务内容有哪些?

A2:社保代理收费标准为19.8元/月起,代理办理社保相应服务,主要有:

1.工伤认定、评级、报销手续;

2.养老退休手续;

3.生育津贴、产前检查费报销、申领手续;

4.参保人员的医疗费报销;

5.失业保险金领取手续

6..……

 

Q3:社保最少要交多少年?养老金能领多少?

A3:养老保险需要交满15年。养老金领取按当地社保领取政策为准。

 

Q4:医疗保险买多久可以报销,补缴算断缴吗?

A4:医保具体连续缴纳时限,各地社保政策有不同的规定,成都规定要连续缴纳12个月。医保断缴后即暂停享受医保待遇,欠费3个月以内补缴的,不算断缴,可连续享受社保待遇,欠费4个月以上的视为中断。

 

Q5:生育保险买多久可以报销?能报销多少?

A5:生育保险要连续交满12个月,才能享受生育待遇。生育保险具体报销标准应看各地社保政策规定。

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