宣城市城镇居民基本医疗保险试点实施办法(试行)

第一章总则

第一条 为顺利推进我市城镇居民基本医疗保险试点工作，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）和《安徽省城镇居民医疗保障制度实施意见》（皖政办〔2007〕10号），结合我市实际，制定本办法。

第二条 城镇居民基本医疗保险实行个人缴费、政府补助、社会扶持相结合，以提供住院和规定病种门诊基本医疗的一种医疗保险制度。

第三条 建立城镇居民基本医疗保险制度坚持以下原则：

(一) 坚持个人缴费为主，政府补助和社会扶持为辅的原则，财政重点加大对低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人等困难居民（以下简称困难居民）进行补助。

(二) 坚持权利和义务相对应的原则。

(三)坚持筹资水平、保障标准与经济发展水平和各方承受力相适应的原则。

(四)坚持以收定支，收支平衡、略有节余的原则。

第四条 城镇居民基本医疗保险原则上实行全市统一政策、县市区分别运作,各县市区财政补助金额可根据当地财政情况适当提高。

第五条 市和各县市区劳动保障行政主管部门为城镇居民基本医疗保险的主管部门，县市区所属医疗保险经办机构负责城镇居民医疗保险具体工作；教育行政主管部门督促学校组织在校学生参保登记、医保费代收等工作；民政部门负责低保对象、低保对象的“三无”人员（无生活来源、无劳动能力又无法定赡养人、抚养人或者扶养人）和低收入家庭60周岁以上人群的界定工作；残联负责重度残疾人员的认定工作。

乡镇人民政府、街道办事处负责组织开展所属街道社区居民身份认定、参保登记、医保费代收等工作，做到应保尽保。

财政、卫生、地税、发改、审计、公安、物价、人事等部门，按照各自的工作职责，协助劳动和社会保障部门做好城镇居民基本医疗保险工作。

第二章覆盖范围

第六条 未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围内的学生（包括中小学阶段的学生、职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民都应参加城镇居民基本医疗保险。劳动年龄内尚未从业的人员也可自愿选择参加城镇居民基本医疗保险。

在校大学生基本医疗保险办法由教育部门会同劳动保障、财政等部门研究制定。

第七条 符合城镇居民基本医疗保险参保条件的人员，需持《户口本》、《居民身份证》等有效证件，到户口所在地的社区、乡镇就业和社会保障事务站（所）办理参保登记、缴费手续。学生以学校为单位参保，其它人员以家庭为单位参保。

第三章基金筹集

第八条 城镇居民基本医疗保险基金纳入财政专户实行收支两条线、单独核算、专款专用。

第九条 财政补助和个人缴费标准：

（一）、在校学生和18周岁以下少年儿童每人每年个人缴纳20元、中央财政补助40元、省财政补助30元、县市区财政补助不低于10元。

对属于低保对象的或重度残疾的学生和儿童每人每年个人缴费不高于10元、中央财政补助45元、省财政补助30元、县市区财政补助不低于15元。

（二）、非从业城镇居民每人每年筹资标准200元，其中个人缴纳不高于120元、中央财政补助40元、省财政补助30元、县市区财政补助不低于10元。

低保对象、低收入家庭60周岁以上的老年人等困难居民每人每年筹资标准200元，其中个人缴纳不高于60元、中央财政补助70元、省财政补助30元、县市区财政补助不低于40元。

享受低保的“三无”人员和重度残疾人员个人每人每年筹资标准200元，其中个人缴纳不高于10元、中央财政补助70元、省财政补助30元、县市区财政补助不低于90元。

另外，市财政补助市本级参保居民每人每年30元。

上述人员属于用人单位职工供养直系亲属的，其个人缴费部分，有条件的单位可给予适当补助。

第十条 根据基金结余情况，城镇居民基本医疗保险个人缴费和财政补助标准由劳动行政主管部门会同财政部门提出调整方案报政府审批。

第十一条 城镇居民参保一年集中办理一次，一次性交足一年的保费，享受下一结算年度的医疗保障待遇。未在规定的缴费截止日缴费的，其他时间不予补办。

各代办机构代收的医保费应于缴费截止时间10日内缴地税部门，财政补助资金按时划入城镇居民医疗保障基金财政专户。

第十二条 各代办机构凭参保人员花名册、地税征缴凭证统一到医保经办机构办理相关手续。

第四章保障待遇

第十三条 参保人员住院治疗应自付一定数额的费用。一个结算年度内首次住院起付标准原则上按三、二、一级医院分别为400元、300元、200元；第二次住院，起付标准分别下降100元；第三次及以上住院，起付标准为三级医院200元，二级及以下医院为100元。超出起付标准以上的符合规定的医疗费用，按三、二、一级医院，基金分别按55%、60%、65%的比例支付。

第十四条 居民连续参保第二年住院报销比例在原基础上提高5%。

第十五条 参保学生的无责任人意外伤害门诊和校方责任险纳入大病保险范围。无责任人的意外伤害住院医疗费用按住院有关规定报销。

第十六条 参保人员患有规定病种的，对当年发生的规定病种门诊医疗费用给予适当补助。即在一个核算年度内，其发生的符合规定的门诊费用，个人先自付1000元后超出部分按60%的比例由基金支付。

第十七条 城镇居民医疗保险基金结算年度内最高支付限额为10万元。其中，在校学生、18周岁以下少年儿童统筹基金最高支付限额为8万元，其他城镇居民为3万元，超出统筹基金支付限额部分纳入大病保险报销。

第十八条 前三年在基金中每人每年提取30元建立城镇居民医疗保险调剂金制度，并在调剂金中提取部分资金建立大病保险（含校方责任险）（具体办法另行制定）。

第十九条 参保的妇女在定点医疗机构或统筹地区以外的一级以上医疗机构住院分娩的（须提供准生证）实行定额补助，平产300元，剖腹产500元。产后并发症、合并症住院治疗按城镇居民基本医疗保险住院比例予以报销。

家庭分娩、未办理结婚登记和违反计划生育政策分娩不属于补助范围。

第二十条 城镇居民在三级医院或二级专科医院住院治疗且医药费用超过起付标准的病例实行兜底保障。即：城镇居民实际报销金额与符合规定的医疗总费用之比低于保底支付比例30%的，按照保底支付比例的30%给予报销。