唐山市城乡居民意外伤害医疗保险实施办法

为进一步完善城乡居民基本医疗保障制度,健全多层次医疗保障体系,妥善解决参保居民意外伤害医疗保障问题，根据《唐山市城乡居民基本医疗保险实施办法》（唐政发﹝2016﹞24号），结合我市实际，制定本实施办法。

第一条本办法所称意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的，使被保险人身体受到伤害的客观事件。

第二条本办法所称城乡居民意外伤害医疗保险（以下简称意外伤害保险），是指通过采取政府购买服务方式委托中标的商业保险公司承办，参加城乡居民基本医疗保险的全体参保居民作为被保险人，市人力资源社会保障局作为投保人，集体向作为保险人的商业保险公司投保团体意外伤害保险，被保险人因遭受意外伤害住院支出的医疗费用，由商业保险公司按照协议规定负责赔付的商业医疗保险。

第三条本办法参保范围为全市已按时足额缴纳城乡居民基本医疗保险费的全体参保居民。

第四条本保险费由城乡居民医保基金按规定金额提取，参保居民不再单独缴纳，年提取标准由市人力资源社会保障局定期公布。每年经市人力资源社会保障局核实、市财政局同意后，由市财政局按年划拨至承办商业保险公司。

第五条参保居民发生意外伤害时应到医疗保险定点医疗机构就医。参保居民因意外伤害住院治疗的，由本人（或家属）、定点医疗机构在其住院24小时内向承保商业保险公司报案，说明意外伤害发生时间、地点、原因等。住院后5个工作日内仍未报案的，个人负担纳入报销范围费用的30%，剩余70%按标准比例支付。

第六条承保商业保险公司需对参保居民因意外伤害就医情况进行事中监控、核实就医事实、开展就医费用预审等监督工作。

第七条参保居民因意外伤害在实施即时结算的定点医疗机构治疗的，实行意外伤害保险“一站式”即时结算，符合意外伤害保险支付范围的，先由定点医疗机构垫付，再由承保商业保险公司与定点医疗机构结算。

参保居民在未实行出院即时结算的定点医疗机构就医或由于意外伤害认定、调查等原因不能即时结算支付的，符合意外伤害保险支付范围的，个人先行垫付，出院后按医保管理要求携带相关报销材料到承办意外伤害保险的商业保险机构办理意外伤害保险报销手续。

第八条本保险的就医管理、支付范围按基本医疗保险制度的有关规定执行。用药范围执行《河北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》，诊疗项目执行《河北省基本医疗、生育保险诊疗项目及医疗服务设施项目目录》。

第九条本保险最高支付金额为15000元。起付标准一级定点医疗机构500元、二级定点医疗机构1500元、三级定点医疗机构2500元。参保居民在定点医疗机构发生的符合意外伤害保险规定的医疗费用，起付标准以下由个人支付；起付标准以上最高支付金额以下，由承保商业保险公司和参保居民按招标后中标商业保险公司中标比例支付。

第十条本保险只承担被保险人本保险年度内发生的意外伤害引起的住院治疗费用，一个年度内多次住院的，医疗费累计补偿不超过15000元。住院治疗到保险期满仍未结束的，按照基本医疗保险的结算截止时间划分，结算截止时间前的意外伤害医疗费用在当年保险年度内累计；结算截止时间后发生的意外伤害医疗费用进入下一个保险年度；其间如累计支付金额达到保险金额上限的，保险责任终止。

对于意外伤害跨年度后续治疗需做二次手术或再次住院后续治疗的，按照新发生意外伤害重新受理，根据该次出院时间归属到相应的保险年度。

参保居民因意外伤害双向转诊时不重复计算起付标准。向上转诊的参保居民实行累计起付标准，向下转诊的参保居民不再另设起付标准。

第十一条因下列情形之一所发生医疗费用，本保险金不予补偿：

1.按规定应由第三方承担赔偿责任的意外事故；

2.违法犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；

3.自杀或故意自伤；

4.斗殴，醉酒，服用、吸食或注射毒品；

5.酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车；

6.在零售药店购药，医疗机构除意外伤害外门诊、急诊；未遵医嘱私自使用、服用、涂用或注射药物；

7.参加潜水、跳伞、攀岩、驾乘滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；

8.因职业病、工伤事故、医疗事故产生的医疗医药费用；

9.产前产后检查、妊娠（含宫外孕）、流产（含人工流产）、分娩（含剖腹产）、避孕、绝育手术、治疗不孕不育症以及上述原因引起的并发症；

10.遗传性病症，先天性畸形、变形或染色体异常；

11.洗牙、牙齿美白、正畸、烤瓷牙、种植牙或镶牙等牙齿保健和修复；

12.猝死（另有约定的除外）；

13.在医疗机构发生的超出正常收费标准的特需医疗服务项目（包括在特需病房、国际医疗部等发生的相关医疗服务项目）；

14.在台湾地区、香港特别行政区、澳门特别行政区或中国境外发生的意外事故；

15.战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；

16.核爆炸、核辐射或核污染；

17.按有关政策规定不予支付的其他情况。

第十二条被保险人或定点医疗机构弄虚作假，将不属于意外伤害保险支付的医疗费用纳入支付范围，或将应由基本医疗保险支付的医疗费用由意外伤害保险支付，或将应由意外伤害保险支付的医疗费用由基本医疗保险支付，一经查实，除追回其结算费用外，还将依照有关规定给予相应处罚，并追究当事人责任。意外伤害保险管理纳入定点医疗机构年终考核范围。

第十三条本保险坚持人力资源社会保障部门主导原则，市人力资源社会保障行政部门负责全市意外伤害保险的管理与监督考核。承保的商业保险公司应在市人力资源社会保障部门的统一协调和安排下，按合同要求加强服务能力建设、建立意外伤害保险信息系统、加强意外伤害保险宣传、建立信息报送制度、开通专门服务热线等。

第十四条本办法由唐山市人力资源和社会保障局负责解释。

第十五条本办法自2017年1月1日起施行。