上饶市城镇职工基本医疗保险市级统筹实

为贯彻落实《中华人民共和国社会保险法》、《江西省人民政府办公厅关于印发<江西省城镇职工基本医疗保险设区市级统筹意见>的通知》（赣府厅发[2011]29号）和《上饶市委上饶市人民政府关于深化医药卫生体制改革的实施意见》（饶发[2009]14号）的要求，加快推进我市医疗保障制度建设，切实提高城镇职工基本医疗保险统筹层次，统一我市职工医保范围、政策、标准、管理和待遇水平，提高基金抗风险能力，制定本实施方案。

一、指导思想

建立城镇职工基本医疗保险市级统筹的指导思想是：以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，按照构建社会主义和谐社会的总体要求，坚持以人为本，加快推进医疗保障制度建设，逐步提高医疗保险统筹层次，完善医疗保障抗风险机制，不断扩大基本医疗保险覆盖范围，逐步统一医疗保险政策和提高医疗保障水平，促进“金保工程”建设，实现医疗保险“一卡通”，努力缓解群众看病难看病贵问题。

二、目标任务

从2012年1月1日起，在全市范围内建立保障范围统一、筹资标准统一、待遇水平统一、基金管理统一、经办流程统一、信息系统统一“六统一”的城镇职工基本医疗保险市级统筹管理政策。

三、统筹模式

我市城镇职工基本医疗保险市级统筹采取风险调剂金模式，实行市、县（市、区）分级管理。

（一）统一覆盖范围。统筹区域内所有用人单位，包括机关、事业单位、企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、社会团体、民办非企业单位及其职工均应当参加城镇职工基本医疗保险；无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险。

（二）统一筹资标准。统筹区域内统一城镇职工基本医疗保险缴费基数和费率。全市范围内城镇职工基本医疗保险缴费基数按职工的工资总额进行确定，费率按8%执行，其中用人单位缴纳6%，职工个人缴纳2%，退休人员个人不缴费。灵活就业人员的缴费基数按照上年度社会保险最低缴费基数确定，费率按8%的标准，全额由参保人员个人缴纳。

无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员应连续缴纳基本医疗保险费，达到法定退休年龄时,累计缴费(参保职工从当地实施城镇职工基本医疗保险制度起连续缴费的,其在当地城镇职工基本医疗保险制度实施前国家认可的工龄可计算为视同缴费年限)男职工满30年、女职工满25年(国家或省、市有新规定的按照新规定执行)的,退休后不再缴纳基本医疗保险费,按照规定享受基本医疗保险待遇;未达到规定缴费年限的,应缴费至规定缴费年限。原国有企业、农林水企事业单位、农垦企业和大集体企业的下岗失业人员，在原单位工作期间的连续工龄可以计算缴费年限，但最低实际缴费年限不低于15年。属不同险种模式之间转保的，参照《江西省流动就业人员基本医疗保障关系转移接续实施办法（试行）》（赣人社发［2010］17号）执行。

国有和国有控股已关闭破产、改制及困难企业职工，国有困难农林水企事业单位、困难农垦企业和城镇困难大集体企业职工参加城镇职工基本医疗保险继续执行现行财政资助政策，由各级财政按现行补助办法和标准予以补助，并享受相应的医疗保险待遇。

城镇职工基本医疗保险基金的征缴，按照属地原则，由各级医疗保险经办机构向用人单位全额征收。

建立全市统一的城镇职工大病医疗保险制度。城镇职工在参加基本医疗保险的同时，同步参加大病补充医疗保险。职工大病医疗保险有关规定另行制定。

（三）统一待遇水平。根据“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，按以下规定，统一确定全市城镇职工基本医疗保险待遇水平。

1、个人账户待遇

划入基数：在职人员个人账户的划入基数为本人缴费基数，退休人员的划入基数为本人上年度养老金（退休金）基数，无本人养老金作为基数的，以上年度全市企业平均养老金为基数。

年龄段划分：按照法定退休年龄划分为法定退休年龄以下段和法定退休年龄（含法定退休年龄）以上段。

划入比例：法定退休年龄以下按3%的比例划入，法定退休年龄（含法定退休年龄）以上按3.5%的比例划入。

2、门诊特殊慢性病待遇

全市城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病统一暂定为以下16种：（1）恶性肿瘤；（2）系统性红斑狼疮；（3）再生障碍性贫血；（4）帕金森氏综合症；（5）慢性肾功能障碍（尿毒症期）；（6）器官移植后抗排斥治疗;（7）精神病；（8）血友病；（9）高血压；（10）糖尿病；（11）慢性肝炎；（12）慢性阻塞性肺气肿;（13）肝硬化;（14）慢性晚期血吸虫病;（15）类风湿性关节炎;（16）结核病需全程化疗。

门诊特殊慢性病患者在个人账户用完后，先由个人自付15％，然后按相应的住院比例报销，并纳入统筹基金年度内最高支付限额管理。

3、住院医疗待遇

（1）支付范围：符合《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《江西省基本医疗保险诊疗项目目录》和《江西省基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》以及急诊、抢救的医疗费用，按照规定从基本医疗保险基金中支付。

下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的。

（2）起付线标准和报销比例：城镇职工基本医疗保险的住院起付线标准和报销比例统一确定为：

医院等级	一级医疗机构	二级医疗机构	三级医疗机构
起付标准	200元	400元	600元
报销比例	95％	90％	85％

年度内二次以上住院的，逐次降低起付标准100元，但最低不得低于200元。恶性肿瘤患者放化疗年度内只需支付一次起付标准。

参保人员住院需特殊检查和特殊治疗的、使用《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中“乙类药品”的、住院紧急抢救所使用药品目录外的药品，个人先自付15％，然后按规定的比例报销。

建立基金缴费与医疗待遇挂钩制度。参保人员缴费基数达到上年度全市在岗职工平均工资的100%-150%(不含100%，含l50%)的，其职工住院报销比例在相应报销标准上提高1个百分点；150%-200%(含200%)的，提高2个百分点；200%-250%(含250%)的，提高3个百分点；250%以上的，提高4个百分点。

（3）年度最高支付限额：城镇职工基本医疗保险年度内最高支付限额为60000元（实际报销金额），结合大病补充医疗保险总额达到180000元（实际报销金额）。

（4）参保人员患病如因定点医院技术设备等条件限制需转市外的，应办理市外转诊，其医疗费用个人先行负担8%。

（5）职工及退休人员因公出差或探亲期间患病，出院后凭医疗费用发票、费用结算清单、出院小结、诊疗证明、急诊病历处方等其他诊疗检查记录及单位或户口所在地居委会证明到参保地医疗保险经办机构审核，经确认同意后，个人先行负担10％。因公出差的，其个人先行负担部分可由单位承担。

（6）参保人员退休后随子女或亲属异地长期居住的，可办理异地安置就医手续。

（四）统一基金管理。建立城镇职工基本医疗保险风险调剂金制度。市级统筹后，各县（市、区）历年结余基金以及当年征收的基金全部纳入市级统筹管理范围。城镇职工基本医疗保险基金收支总量实行计划控制。每年由市人力资源社会保障部门、财政部门向各县（市、区）下达基金征缴计划和医疗费用支出计划，实行预、决算管理。各县（市、区）每年从筹集的基本医疗保险基金中按5%的比例逐年提取风险调剂金，上缴市级财政专户，规模保持在基金总额的20%，达到规定规模后，不再继续提取。当期统筹基金发生超支的，先由历年累计结余予以抵补。抵补不足部分，可申请市级统筹风险调剂金实行调剂。市级统筹风险调剂金具体管理使用办法另行制定。

国家公务员医疗补助、企业补充医疗保险等继续实行分级管理，暂不列入市级统筹。

（五）统一经办流程。全市执行统一的医疗保险业务经办流程。各地要进一步加强城镇基本医疗保险基础管理，提高经办服务水平，严格规范和执行医疗保险经办业务操作标准和服务流程。具体经办流程办法另行制定。

（六）统一信息系统。各地要按照全市统一规划要求，整合资金、资源，多渠道筹资，加大对信息系统建设的投入，建立全市统一的医疗保险网络信息管理系统，实现市内医疗保险“一卡通”即时结算。

为保证“一卡通”即时结算的顺利实施，实现参保人员市内就医无异地的目标，建立医疗保险“一卡通”即时结算市级周转金制度。

四、管理机制

各县（市、区）人民政府、各有关部门要充分认识城镇职工基本医疗保险市级统筹的重要意义，切实加强组织领导，将市级统筹工作列入民生工程年度绩效考核范围。各地要明确医疗保险经办职能分工和相关部门工作责任，密切配合，精心组织，全力推进。要建立城镇职工医疗保险基金风险应急管理制度，明确对基本医疗保险基金的保障责任，应对紧急与特殊情况下的医疗保险基金支付。市人力资源和社会保障局要加强对城镇职工基本医疗保险市级统筹的政策指导，建立全市基本医疗保险政策落实情况督查考评制度，对市级统筹工作进展及医疗保险工作目标执行情况进行督查考评，指导全市城镇职工基本医疗保险市级工作均衡顺利进行。市财政局要督促各地医疗保险财政补助政策的落实，加强基本医疗保险基金财政专户管理，加大对医疗保险工作投入，促进我市医疗保险事业健康发展。

（一）完善管理体制。各县（市、区）人民政府要进一步健全基本医疗保障经办服务体系，完善市、县（区）、街道（乡镇）三级医疗保障服务网络，明确职责分工，理顺工作关系，落实工作责任，提高服务效率。医疗保险经办机构根据工作需要，经所在地的人力资源和社会保障行政部门和机构编制管理机关批准，可以在本地设立分支机构和服务网点。

（二）强化监督机制。市人力资源和社会保障行政部门要按照国家和省有关规定，进一步完善医疗保险制度，加强对医疗保险经办、基金管理和使用环节的监管，建立医疗保险基金有效使用和风险防范机制。强化医疗保障对医疗服务的监控作用，建立健全定点医疗机构、定点零售药店的准入与退出机制、协议谈判机制、分级管理机制、资格公示机制和社会监督机制，加强对定点医疗机构和定点零售药店的监督管理，规范医疗服务行为，依法加大对欺诈骗保行为的查处力度。建立健全医疗保险经办服务的行政监督和社会监督管理制度，强化医疗保险经办机构内控管理机制，确保医疗保险服务优质高效和基金安全运行。

（三）健全工作保障机制。县（市、区）人民政府要加强医疗保险服务能力建设，对医疗保险经办机构年度正常工作经费按照基本医疗保险业务量和工作质量情况由同级财政预算安排。结合“金保工程”，加强医疗保险网络信息系统建设。

（四）建立绩效考核机制。各级人力资源和社会保障行政部门和财政部门对基本医疗保险扩面覆盖、基金征缴等工作进行年度绩效评估、考核奖励。如期完成年度基本医疗保险基金征缴任务的，按照固定征缴总量和当年增收数量分别按一定比例计算，由同级财政给予医疗保险激励经费。具体奖励办法由同级人民政府确定。

五、本《实施方案》由市人力资源和社会保障行政部门负责解释。

六、本《实施方案》从2012年1月1日起开始施行。原印发的相关文件，凡与本《实施方案》不一致的，均按本《实施方案》执行