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无锡市社会医疗保险就医管理办法

第一条 为保障参保人员的基本医疗需求,加强社会医疗保险就医管理,根据《无锡市社会医疗保险管理办法》(市政府令第157号),制定本办法。

第二条 社会医疗保险参保人员应持社会保障卡就医或购药。社会保障卡仅限参保人员本人使用,不得转借他人,也不得持他人社会保障卡就医。

参保人员因各种原因在统筹区内各定点医疗机构现金就医发生的医疗费用,由就医医疗机构按规定结报。其中因治疗意外伤害发生的医疗费用,应由社会保险经办机构或其授权的机构对意外伤害情形进行调查,符合医保支付规定的,可按本办法享受社会医疗保险待遇。

第三条  新参保职工或中断缴费90日及以上的续保人员参加职工医疗保险,从缴纳医疗保险费到账之日的次月起享受医疗保险待遇。

首次参保或中断缴费90日及以上的灵活就业人员(含个体工商户)参加职工医疗保险在待遇享受等待期(180日)内可使用个人账户资金,等待期满后,享受医疗保险相关待遇。

第四条  参保职工到达规定退休年龄,未继续缴纳医疗保险费,也未按规定办理退休手续的,暂停划卡就医。暂停期间的医疗费用由个人现金支付,社会保险经办机构视退休手续办理情况,按相关规定处理。

第五条  参保人员患有本市社会医疗保险门诊特殊病、门诊慢性病(限职工补充医疗保险)和享受其他特殊(特药)待遇的,应由本市指定医疗机构经授权的医生出具相关疾病诊断证明、医疗机构确认(盖章)后,经社会保险经办机构或由其授权的有关工作人员登记备案。

参保人员约定一家定点医疗机构划卡就医,如需院外诊治或购药的,应由经治医生提出申请、科主任及医保办同意后进行,发生的费用由约定医疗机构按规定结报。

第六条  职工基本医疗保险选择享受门诊统筹待遇的参保人员,应选择一家社区卫生服务中心作为首诊医疗机构。如约定的社区卫生服务中心不能提供医疗服务的,应由其出具转诊手续(急危重病除外),转到由社区卫生服务中心指定的医疗机构就诊。

居民基本医疗保险的参保人员,应选择一家社区卫生服务中心作为首诊医疗机构。约定的社区卫生服务中心不能提供医疗服务时,应由其出具转诊转院手续。急症患者可到就近的医保定点医疗机构就医;不满3周岁的参保少儿,可到个人约定服务中心指定的具有儿科诊疗科目的医疗机构就医;需住院治疗的应在入院后三日内按规定办理转诊手续。

第七条 职工基本医疗保险参保人员患有符合《江苏省急危重病诊断标准和抢救成功标准》范围的疾病且危及生命,符合以下情形:

(一)在医疗机构门(急)诊抢救留观未住院;

(二)门(急)诊治疗或留观后直接住院;

(三)门(急)诊抢救无效死亡;

(四)120救护车上实施紧急救治。

发生的医疗费用符合职工基本医疗保险支付范围的,可由社会医疗保险统筹基金按相应规定支付,并纳入就医医疗机构总额(120救护车上发生的医疗费用除外)。

第八条 需办理异地就医的参保人员,应持有江苏省人力资源和社会保障厅统一制发的社会保障卡(省卡)。

第九条  参保人员长期(6个月以上)居住外地工作或生活,申请办理异地就医的,办理相关手续后可在就医地相应的定点医疗机构就医:

1.长期居住在外地的参保人员应事先向社会保险经办机构提出申请,填写《无锡市社会医疗保险异地就医申请表》,由社会保险经办机构确认并备案,同时冻结其社会保障卡在参保地的使用(大市一卡通除外)。

2.参保人员在办理异地就医手续时,可申请异地联网划卡就医。申请办理后可直接在就医地纳入异地联网结算的定点医疗机构,按相关规定划卡就医。

3.异地就医的住院起付标准、统筹基金支付比例、最高支付限额等按照本市相应级别医疗机构的标准执行。

4.申请享受职工医疗保险门诊统筹待遇的,应在就医地选择一家基层医疗机构作为首诊医疗机构,并按本办法第六条规定就医。

5.居民医疗保险异地就医的,应在就医地选择一家基层医疗机构作为首诊医疗机构。对首诊医疗机构不能提供医疗服务的,应由首诊医疗机构出具转诊手续(急危重病除外),按参保地同级同类医疗机构的比例享受医保待遇。

6.申请跨省异地直接划卡就医的,暂仅限住院医疗费用结算。

第十条 异地就医人员门诊特殊病种的诊断、鉴定、治疗方案和用药标准应由就医地医疗机构(限三级甲等)提供,并经参保地社会保险经办机构审核后,按本办法第五条规定执行。

参保人员在异地发生的门诊医疗费用,按本市规定享受待遇。

第十一条 参保人员确因本市定点医疗机构技术和设备条件限制需转外地住院治疗时,须由授权定点医院(名单见附件1)的经治医生填写《无锡市医疗保险转外就医登记表》,科主任签署意见,经医院审核同意,由市社会保险经办机构登记备案,可办理相关异地就医划卡手续。在指定医院发生的当次符合本市社会医疗保险规定的住院医疗费用,先由个人自付10%后,再按规定享受待遇。办理转院手续后需变更指定医疗机构的,应重新办理转外就医手续。

指定转院的医疗机构原则上仅限本省、上海市和北京市的省(市)级医院或医学院附属医院(名单见附件2)。

第十二条  参保人员自主要求在无锡市以外地区住院治疗的,应选择就医地社会(医疗)保险定点医疗机构诊治,并事先向本市社会保险经办机构提出申请,填写《无锡市医疗保险转外就医登记表》,注明就医地医疗机构名称和就医原因,可办理异地划卡就医手续,在指定医院发生的当次符合本市社会医疗保险规定的住院医疗费用,先由个人自付30%后,再按规定享受待遇。

第十三条  未办理转院或登记手续,在外地住院治疗发生的符合本市社会医疗保险规定的住院医疗费用,先由个人自付50%后,再按规定享受待遇。

参保人员在异地突发急危重症住院治疗,符合《江苏省急危重病诊断标准和抢救成功标准》的,由市社会保险经办机构按照参保地同级同类医疗机构的住院标准审核结报。

异地现金就医的,在社会保险经办机构结报医疗费用时,其发生的费用项目按参保地医保目录及支付标准执行。

第十四条  参保人员在办理异地就医手续时,可选定一地(统筹区)为就医地,对因就医地医疗条件限制需转到其他城市就医的,参照本办法第十一条、第十二条和第十三条的规定执行。

第十五条  参保人员在参保地办理医疗费用结报手续时,社会保险经办机构应扣除已在异地享受过的各类社会医疗保险待遇。

第十六条  社会医疗保险对当年发生的医疗费用结报日期截止至次年的6月30日;遗失原始票据的,统一在次年6月按规定程序结报,逾期均视作自动放弃。

第十七条 非定点医疗机构发生的医疗费用和境外(含港澳台)医疗费用不予报销。

第十八条  本办法由无锡市人力资源社会保障行政部门负责解释。以前规定与本办法不一致的,以本办法为准。

1. 本市授权转诊的定点医疗机构名单

2. 转院医疗机构名单



社保常见问题

 

常见社保问题:

Q1:社保代理合法吗?

A1:合法。

相关法律:《劳动保障事务代理暂行办法》第二条规定“本暂行办法所称的劳动保障事务代理,是指劳动保障事务代理经办机构,根据协议,接受用人单位或劳动者个人的委托,在一定期限内为委托方代管劳动者个人档案、代办劳动人事、社会保险等劳动保障事务的行为”

 

Q2:社保代理是怎么收费的?社保代理服务内容有哪些?

A2:社保代理收费标准为19.8元/月起,代理办理社保相应服务,主要有:

1.工伤认定、评级、报销手续;

2.养老退休手续;

3.生育津贴、产前检查费报销、申领手续;

4.参保人员的医疗费报销;

5.失业保险金领取手续

6..……

 

Q3:社保最少要交多少年?养老金能领多少?

A3:养老保险需要交满15年。养老金领取按当地社保领取政策为准。

 

Q4:医疗保险买多久可以报销,补缴算断缴吗?

A4:医保具体连续缴纳时限,各地社保政策有不同的规定,成都规定要连续缴纳12个月。医保断缴后即暂停享受医保待遇,欠费3个月以内补缴的,不算断缴,可连续享受社保待遇,欠费4个月以上的视为中断。

 

Q5:生育保险买多久可以报销?能报销多少?

A5:生育保险要连续交满12个月,才能享受生育待遇。生育保险具体报销标准应看各地社保政策规定。

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