社会保险基金先行支付暂行办法

第一条[宗旨]为了维护公民的社会保险合法权益，规范社会保险基金先行支付管理，根据《中华人民共和国社会保险法》（以下简称社会保险法）和《工伤保险条例》，制定本办法。

第二条[第三人责任]参加基本医疗保险的职工或者居民（以下简称个人）由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。

第三人不支付或者无法确定第三人的，在医疗费用结算时，个人应当向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付，并告知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用的情况。

第三条[医疗费用先行支付的审查] 社会保险经办机构接到个人申请后，经审核确定其参加基本医疗保险的，应当按照统筹地区基本医疗保险基金支付的规定先行支付相应部分的医疗费用。

第四条[第三人原因工伤]个人由于第三人的侵权行为造成伤害被认定为工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，个人可以持工伤认定决定书和有关材料向社会保险经办机构书面申请工伤保险基金先行支付，并告知第三人不支付的情况。

第五条[工伤医疗费用先行支付的审查]社会保险经办机构接到个人申请后，应当审查个人获得基本医疗保险基金先行支付和其所在单位缴纳工伤保险费等情况，并按下列情形分别处理：

（一）对于个人所在用人单位已经依法缴纳工伤保险费，且在认定工伤之前基本医疗保险基金有先行支付的，社会保险经办机构应当按照工伤保险有关规定，用工伤保险基金先行支付超出基本医疗保险范围的其余部分医疗费用；

（二）对于个人所在用人单位已经依法缴纳工伤保险费，在认定工伤之前基本医疗保险基金无先行支付的，社会保险经办机构应当用工伤保险基金先行支付工伤医疗费用；

（三）对于个人所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，且在认定工伤之前基本医疗保险基金有先行支付部分医疗费用的，社会保险经办机构应当向用人单位发出书面催告通知，要求用人单位在5个工作日内依法支付其余部分的医疗费用，并向基本医疗保险基金偿还先行支付的医疗费用。用人单位在规定时间内不支付其余部分医疗费用的，社会保险经办机构应当用工伤保险基金先行支付；

（四）对于个人所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，在认定工伤之前基本医疗保险基金无先行支付的，社会保险经办机构应当向用人单位发出书面催告通知，要求用人单位在5个工作日内依法支付全部工伤医疗费用；用人单位在规定时间内不支付的，社会保险经办机构应当用工伤保险基金先行支付。

第六条[未参保单位工伤保险责任]职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，用人单位应当采取措施及时救治，并按照规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。

职工被认定为工伤后，有下列情形之一的，职工或者其近亲属可以持工伤认定决定书和有关材料向当地社会保险经办机构书面申请先行支付工伤保险待遇：

（一）用人单位被吊销营业执照、被责令关闭、撤销、解散或者被依法宣告破产，无力支付的；

（二）用人单位明确表示拒绝支付全部或者部分费用的；

（三）依法经仲裁、诉讼后仍不能获得工伤保险待遇，法院出具中止执行文书的；

（四）职工认为用人单位不支付的其他情形。

第七条[催告]社会保险经办机构应当自收到职工申请后3个工作日内向用人单位发出催告通知，要求其在5个工作日内依法支付工伤保险待遇，告知其如在期限内不按时足额支付的，工伤保险基金在按照规定先行支付后，取得要求其偿还的权利。

第八条[先行支付]用人单位未按第七条规定按时足额支付的，社会保险经办机构应当按照社会保险法和《工伤保险条例》的规定，先行支付工伤保险待遇中应当由工伤保险基金支付的部分。

第九条 [先行支付的证据] 个人申请先行支付医疗费用或者工伤保险待遇的，应当提交所有医疗诊断、鉴定等费用的原始票据等证据。社会保险经办机构应当凭原始票据等证据进行先行支付。

社会保险经办机构先行支付医疗费用或者工伤保险待遇后，应当保留所有原始票据等证据，并要求申请人在先行支付凭据上签字确认。

个人因向第三人或者用人单位请求赔偿需要医疗费用或者工伤保险待遇的原始票据等证据的，可以向社会保险经办机构索取复印件，并将第三人或者用人单位赔偿情况及时告知社会保险经办机构。

第十条 [个人的责任]个人已经从第三人处获得工伤医疗费用或者医疗费用的，应当主动将先行支付金额中应当由第三人承担的部分退还给工伤保险基金或者基本医疗保险基金，社会保险经办机构不再向第三人追偿。

第十一条 [向第三人的追偿] 社会保险经办机构按照本办法第二条第二款规定先行支付医疗费用或者按照第五条第（一）项、第（二）项规定先行支付工伤医疗费用后，有关部门确定了第三人责任的，应当要求第三人按照确定的责任大小依法偿还先行支付数额中的相应部分。第三人逾期不偿还的，社会保险经办机构可以依法向人民法院提起诉讼。

第十二条 [向用人单位的追偿] 社会保险经办机构按照本办法第六条、第七条、第八条的规定先行支付工伤保险待遇后，应当责令用人单位在10日内偿还。

用人单位逾期不偿还的，社会保险经办机构可以按照社会保险法第六十三条的规定，向银行和其他金融机构查询其存款账户，申请其所属的社会保险行政部门作出划拨应偿还款项的决定，并书面通知用人单位开户银行或者其他金融机构划拨其相应的数额。

用人单位账户余额少于应当偿还数额的，社会保险经办机构可以要求其提供担保，签订延期缴费协议。

用人单位未按时足额偿还且未提供担保的，社会保险经办机构可以申请人民法院扣押、查封、拍卖其价值相当于应当偿还数额的财产，以拍卖所得偿还所欠数额。

第十三条[追费用]社会保险经办机构向用人单位追偿工伤保险待遇发生的合理费用以及用人单位逾期偿还部分的利息损失等，应当由用人单位承担。

第十四条[个人其他工伤待遇的赔偿]依法应当由用人单位支付的其他工伤保险待遇，个人可以依法申请仲裁、提起诉讼，要求用人单位赔偿。

第十五条[欺诈]个人与第三人自行和解后已经获得工伤医疗费或者医疗费赔偿的，又向社会保险经办机构申请并获得社会保险基金先行支付的，应当返还社会保险基金先行支付的费用。如隐瞒或者拒不返还的，视同骗取社会保险待遇，按照社会保险法第八十八条的规定处理。

第十六条[救济途径]用人单位对社会保险经办机构作出先行支付的追偿决定不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

第十七条[施行日期]本办法自2011年月日起施行。