宜春市基本医疗保险门诊特殊慢性病管理暂行办法

第一章总则

第一条为进一步提高参保人员门诊医疗保障水平，减轻参保慢性病患者的门诊医疗负担，根据江西省人力资源和社会保障厅《关于做好城乡居民基本医疗保险门诊保障工作的通知》（赣人社发[2016]49号）、《宜春市城镇职工基本医疗保险实施办法》（宜府发[2008]8号）、《宜春市城乡居民基本医疗保险试行办法》（宜府办发[2016]56号）等文件规定，结合本市实际，制定本暂行办法。

第二条本办法所称门诊特殊慢性病是指病情相对稳定、需长期在门诊治疗并纳入我市基本医疗保险统筹基金支付范围的慢性疾病。

第三条参加我市城镇职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险的人员所患疾病在规定的门诊特殊慢性病病种范围内，均可申请办理门诊特殊慢性病，享受规定的门诊特殊慢性病待遇。

第四条门诊特殊慢性病的鉴定和治疗，应当遵循科学规范、客观真实、合理有效的原则。

第五条市人力资源和社会保障局负责门诊特殊慢性病管理制度、政策的制定和调整，指导、协调医疗保险经办机构实施门诊特殊慢性病管理工作；各级医疗保险经办机构负责门诊特殊慢性病的组织鉴定、经办和结算工作。

第二章特殊慢性病病种范围和分类

第六条特殊慢性病暂定以下27种，分为两类。

Ⅰ类，7种：（1）恶性肿瘤；（2）系统性红斑狼疮；（3）再生障碍性贫血；（4）帕金森氏综合症；（5）慢性肾功能衰竭（尿毒症期）；（6）器官移植后抗排斥治疗；（7）地中海贫血（含输血）。

Ⅱ类，20种：（8）精神病；（9）血友病；（10）高血压病；（11）糖尿病；（12）结核病；（13）冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠脉支架植入术后）；（14）慢性心功能衰竭（心脏合并心功能不全Ⅱ级以上）；（15）慢性房颤；（16）心肌病(原发性)；（17）慢性肝炎；（18）慢性支气管炎；（19）慢性阻塞性肺疾病；（20）慢性支气管哮喘；（21）肝硬化；（22）慢性肾病；（23）脑卒中后遗症；（24）癫痫；（25）重症肌无力;（26）血吸虫病；（27）儿童生长激素缺乏症。

第三章特殊慢性病审批

第七条参保人员患有医保规定范围内特殊慢性病可申请办理并提供以下材料：1、参保证明；2、疾病诊断证明书；3、出院记录及近期的门诊病历；4、相关检查报告。

第八条办理流程：参保人员经二级以上医保定点医院具有副主任以上职称的专科医师诊断，并经定点医院分管院长审批签字后，送医保经办机构鉴定，同时提供上述材料，鉴定不合格者，退还所有鉴定资料；鉴定合格者，经医保经办机构领导审批后进行登记建档，并将所有信息据实输入医保信息管理系统，同时发给《基本医疗保险特殊慢性病证》。

第四章特殊慢性病待遇

第九条用完门诊家庭账户余额的城乡居民以及用完个人账户的城镇职工，在门诊治疗的医疗费用进行补偿时设定起付线（自付段），标准为400元。起付线以下的费用，由参保人自付，起付线以上的费用，分别按城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险住院报销比例进行补偿。Ⅰ类门诊特殊慢性病年度最高支付限额按住院最高报销限额规定执行；Ⅱ类门诊特殊慢性病年度最高支付限额城镇职工10000元，城乡居民5000元，每多一种慢性病种，年度内支付限额增加2000元。

第五章费用结算

第十条门诊特殊慢性病就医实行即时结算。门诊特殊慢性病统筹基金支付部分由医疗保险经办机构和大病保险承保公司与定点医疗机构进行结算，个人自付部分由参保人员现金支付。

异地安置人员门诊特殊慢性病费用，由个人先行垫付后，再到参保所在地医疗保险经办机构报销。

第六章特殊慢性病的管理

第十一条特殊慢性病实行“因病施治，合理检查，对症用药”原则管理，需现金报销时要同时提供原始发票和处方、病历等资料，治疗特殊慢性病规定范围外的其他医疗费用统筹基金不予支付。

第十二条特殊慢性病实行定用药和定诊疗管理，未纳入宜春市慢性病目录范围的医疗费用，统筹基金不予支付。

第十三条特殊慢性病实行定点医院治疗，非定点医院的医疗费用统筹基金不予支付。本市以外医院治疗的医疗费用须先经医保经办机构批准后方可报销。

第七章特殊慢性病的监督

第十四条定点医疗机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金支出的，由人力资源和社会保障行政部门责令退回骗取的医保基金，并处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。对与医疗保险经办机构签订服务协议的医疗机构，由医疗保险经办机构按照协议追究责任，情节严重的，可以解除与其签订的服务协议。对有执业资格的直接负责的主管人员和其他直接责任人员，由人力资源和社会保障行政部门建议授予其职业资格的有关主管部门依法吊销其职业资格。

第十五条参保人员因弄虚作假取得门诊特殊慢性病资格的，医疗保险经办机构应责令退回骗取的医保基金，取消其门诊特殊慢性病资格，并按相关规定进行处罚。

第十六条医疗保险经办机构及其工作人员有违反社会保险法律、法规行为的，由人力资源和社会保障行政部门责令改正。情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予处分。

第十七条本办法由市人力资源和社会保障局负责解释，此前印发的相关文件中涉及特殊慢性病管理内容与本暂行办法不一致的，以本暂行办法为准

第十八条本办法自2017年1月1日起施行。