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聊城市居民基本医疗保险医疗费结算办法(试行)

为加强居民基本医疗保险基金管理,提高基金使用效率,保障参保居民基本医疗需求,根据省人社厅、财政厅、卫计委《转发人力资源社会保障部、财政部、卫生部<关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见>的通知》(鲁人社发〔2014〕22号)和《聊城市人民政府关于印发聊城市居民基本医疗保险暂行办法的通知》(聊政办发〔2014〕46号)等文件精神,结合我市实际,制订本试行办法。

一、基本原则

(一)保障基本坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的基本原则,保障参保人员基本医疗需求,促进医疗卫生资源合理利用。

(二)科学测算。严格依据近年基金运行情况、各定点医疗机构历史基础数据等,统筹兼顾当年筹资情况、历史成本上涨及医疗机构服务能力变动等客观因素,合理预计当年总额控制额度。

(三)公开透明。在进行基金测算的基础上,建立全市医疗保险经办机构、定点医疗机构共同参与、共同协商的谈判机制,确保方案公正合理。

(四)强化监管。通过总额控制结算办法的实施,强化对定点医疗机构诊疗行为的监管,有效遏制医疗费用过快增长,保障参保人员医疗待遇,不断提高医疗服务水平。

(五)激励约束。建立合理适度的“余额结转、超额分担”激励约束机制,增强定点医疗机构加强管理、控制成本和提高医疗服务质量的积极性与主动性。

二、总额控制

在全市居民基本医疗保险定点医疗机构,对参保居民发生的医疗费用实行总额控制下的复合式结算办法。

(一)总额控制指标的确定

每年年初,按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则,根据当年基金收支预算及上两个年度基金决算情况,在预留当年异地就医医疗费用、门诊统筹医疗费用(包括门诊慢性病)和医疗保险费用控制风险储备金后,合理确定该年度的住院医疗费用总额控制指标。风险储备金按上年度基金收入的5%提取,累计提取不超过该年度基金收入的15%,主要用于应对基金超支风险。

(二)总额控制指标的细化

根据确定的总额控制指标,以近二至三年各定点医疗机构医疗服务提供情况和基金实际拨付情况为基础,结合各定点医疗机构的服务范围以及承担的诊治任务等因素,细化分解各定点医疗机构的总额控制指标。具体计算方法如下:

住院费用总额控制指标=〔(之前第二个年度基金支付金额×40%+上年度基金支付金额×60%)×70%+上年度同级同类医疗机构居民次均住院医疗费用×该医疗机构住院人次×该医疗机构上年度基金支付比例)×30%〕×综合调整系数×(1+X)

综合调整系数依据定点医疗机构基本设置、年度考核情况、违规处罚情况等要素综合确定(综合调整系数评分标准见附件1)。

X是指医疗费用增长率,其中:市级(三级医疗机构5%、二级6%、一级7%),县级医疗机构7%,乡级医疗机构8%。

将日常监管、年终考核中发现的医疗机构违规费用,在基金拨付时一并扣除,并在确定下一年度总额预算指标时予以参考。

(三)总额控制指标下达的流程

每年第一季度制订全年总额控制指标,分别由市(县、市、区)医疗保险经办机构按照统一的计算方式,在认真调研和测算的基础上,分别与市级和各县(市、区)本辖区内定点医疗机构进行谈判协商,提出定点医疗机构本年度总额控制指标的初步意见。县(市、区)各定点医疗机构总额控制指标经同级人力资源社会保障局研究同意后报市医疗保险经办机构。市医疗保险经办机构相关业务科室对县(市、区)报送的总额控制指标进行研究后连同与市级定点医疗机构总额控制指标谈判协商的情况一并分别向分管主任和主任进行汇报,市医疗保险经办机构召开主任办公会进行研究,报市人力资源社会保障局局长办公会研究通过后,由市人力资源社会保障局局长分别与各县(市、区)人力资源社会保障局局长和市级定点医疗机构院长签订《XXX县(市、区)XX年度居民医疗保险总额控制工作责任书》和《XX年度居民医疗保险服务协议书》。

(四)总额控制指标的调整

1、调整的条件。发生以下情形的,对定点医疗机构的总额控制指标可在年度中间进行适当调整,或在年终决算时予以考虑:

(1)开放床位经卫生行政部门批准,大幅度增减的;

(2)医院收费如国家政策调整,影响收费大幅度增减的;

(3)发生重组、兼并、破产、停业的;

(4)被取消定点资格终止服务协议的;

(5)其他情况需要调整的。

2、调整的程序。市级定点医疗机构向市医疗保险经办机构提出申请。各县(市、区)定点医疗机构向各县(市、区)医疗保险经办机构提出申请,医疗保险经办机构审核后向县(市、区)人力资源社会保障局提出调整意见,经县(市、区)人力资源社会保障局研究同意后,报市医疗保险经办机构核定。

三、结算方式

复合式结算办法主要包括单病种结算、按日均费用结算、按服务项目结算和按人头结算等。

(一)按病种结算对诊断明确、诊疗过程差异不大、成本易于核算的病种或治疗方式(以下称单病种),实行单病种结算(单病种付费病种及费用标准见附件2)。

(二)按日均费用结算对住院时间较长、治疗方案相对稳定、每日费用相对平均的精神疾病,实行按日均定额费用结算。日均定额费用标准按聊医保字〔2014〕48号文执行。

(三)按项目结算对病情危重、医疗费用较高的参保患者(在市级医疗机构一次性总花费20万以上,在县级医疗机构一次性总花费13万以上),由定点医疗机构提出书面申请,报经医疗保险经办机构按程序核定后,合理合规部分予以据实结算。

(四)其他。因爆发传染病或自然灾害等不可抗因素造成的医疗费用,实行单独结算。

四、费用结算

住院医疗费用实行按月结算、季度清算和年终决算。

(一)结算范围市级各定点医疗机构,由各县(市、区)经办机构按要求足额上划垫付金后,由市级经办机构统一支付。县(市、区)辖区内定点医疗机构垫付费用由辖区经办机构负责结算(跨县(市、区)的按照属地原则执行)。

(二)预付款拨付。为减轻定点医疗机构资金垫付压力,医疗保险经办机构按照不低于本年度上季度总额控制规模50%的比例,于每季度初15日前向各医疗机构预拨付。

(三)结算和决算

1、按月结算。将各医疗机构全年总额控制指标平均分配到每个月份,医疗保险经办机构每月对定点医疗机构报送的有关资料进行审核。对定点医疗机构垫付的资金在剔除不合理费用、超定额费用后进行结算。低于或等于月总额控制指标的,按照实际发生额预留5%的保证金。高于月总额控制指标的,按照月总额控制指标,预留5%的保证金。

2、季度清算。医保经办机构根据每月的结算金额,按季度进行汇总,扣除季度初预拨款项后,于下季度首月20日前拨付。各县(市、区)参保患者在市级定点医疗机构发生的应结算费用,县(市、区)医疗保险经办机构需于当月15日前将上季度有关资金足额上划。

3、年度决算。建立合理适度的“余额结转、超额分担”激励约束机制。对于定点医疗机构未完成年初核定的服务工作量的(住院人次),结算费用按未完成比例从总额控制指标中扣除,且超支部分由定点医疗机构负担;对定点医疗机构完成年初核定的服务工作量且统筹基金支付总额低于或等于总额控制指标的垫付费用据实结算,结余额度作为奖励,全部转下一年度使用;对定点医疗机构完成年度服务工作量且通过审核或第三方评估后合理合规的年度垫付费用超过总额控制指标的,视基金结余、年度考核、日常监管等情况,由基金按以下比例给予补助:超支10%(含)以内的部分,补助60%;超支10%—20%(含)的部分,补助40%;超支20%以上的部分,由医疗机构全部承担。

五、监督管理

各级人力资源社会保障、财政、卫生计生等部门要加强协调配合,共同推进医疗费用的总额控制工作。人力资源社会保障部门要加强对定点医疗机构医疗保险工作的管理,强化医疗费用支出的监督检查,建立定点医疗机构的准入和退出机制。各级医疗保险经办机构要严格执行医疗费用总额控制办法,细化完善总额控制经办流程,规范总额控制业务经办工作,按照规定及时向定点医疗机构拨付医疗费用。财政部门要会同人力资源社会保障部门切实做好基本医疗保险基金预算管理工作,不断完善医疗保险基金预算管理的制度和办法,加强对医疗保险经办机构执行预算费用结算的监督。卫生计生部门要加强对定点医疗机构医疗服务行为的监管,指导督促定点医疗机构落实总额控制有关政策,不断提高医疗服务质量。

各定点医疗机构要高度重视医疗费用总额控制工作,进一步强化责任意识、服务意识、规范意识、自律意识,建立并落实各项规章制度,规范工作程序,坚持因病施治、合理用药、合理检查、合理收费的原则,准确掌握入院、治疗、手术、出院指征和标准,杜绝小病大治、过度医疗、滥检查、乱用药、超标准收费、乱收费等现象,严格遵循单病种限价标准要求,严禁因总额预算减少诊疗服务和项目,拒收、推诿符合住院标准的患者等现象发生。同时落实责任追究制度,各级经办机构要切实履行工作职能,加大监管力度,严肃查处违规行为,发现一起查处一起,情节严重者移交司法机关严肃处理,确保参保居民的利益不受侵害。



社保常见问题

 

常见社保问题:

Q1:社保代理合法吗?

A1:合法。

相关法律:《劳动保障事务代理暂行办法》第二条规定“本暂行办法所称的劳动保障事务代理,是指劳动保障事务代理经办机构,根据协议,接受用人单位或劳动者个人的委托,在一定期限内为委托方代管劳动者个人档案、代办劳动人事、社会保险等劳动保障事务的行为”

 

Q2:社保代理是怎么收费的?社保代理服务内容有哪些?

A2:社保代理收费标准为19.8元/月起,代理办理社保相应服务,主要有:

1.工伤认定、评级、报销手续;

2.养老退休手续;

3.生育津贴、产前检查费报销、申领手续;

4.参保人员的医疗费报销;

5.失业保险金领取手续

6..……

 

Q3:社保最少要交多少年?养老金能领多少?

A3:养老保险需要交满15年。养老金领取按当地社保领取政策为准。

 

Q4:医疗保险买多久可以报销,补缴算断缴吗?

A4:医保具体连续缴纳时限,各地社保政策有不同的规定,成都规定要连续缴纳12个月。医保断缴后即暂停享受医保待遇,欠费3个月以内补缴的,不算断缴,可连续享受社保待遇,欠费4个月以上的视为中断。

 

Q5:生育保险买多久可以报销?能报销多少?

A5:生育保险要连续交满12个月,才能享受生育待遇。生育保险具体报销标准应看各地社保政策规定。

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