第一条 为了建立全市统一、城乡一体、惠民高效、公平可及的居民基本医疗保险制度，保障居民基本医疗需求，根据《中华人民共和国社会保险法》和《山东省人民政府关于建立居民基本医疗保险制度的意见》（鲁政发〔2013〕31号）等有关规定，结合我市实际，制定本办法。
第二条 具有本市户籍且不属于职工基本医疗保险参保范围的城乡居民，本市行政区域内的各类全日制高等学校、中等职业学校和中小学校的非本市户籍学生，可以参加居民基本医疗保险。
第三条 居民基本医疗保险制度遵循以下原则：
（一）全覆盖、保基本、多层次、可持续；
（二）个人缴费与政府补助相结合，参保人员权利与义务相对等；
（三）筹资标准和保障水平与经济社会发展水平及各方承受能力相适应，适度合理，重点保障参保居民基本医疗需求；
（四）市级统筹，分级管理，有效衔接，协调发展；
（五）居民基本医疗保险基金以收定支、收支平衡、略有结余。
第四条 人力资源社会保障部门是居民基本医疗保险的行政主管部门，负责居民基本医疗保险的政策制定、指导协调和监督管理工作，负责建立全市统一的居民基本医疗保险信息管理系统，其所属的社会保险经办机构（以下简称经办机构）具体负责业务经办工作。
各县区（含临沂高新技术产业开发区、临沂经济技术开发区、临沂临港经济开发区、蒙山旅游度假区，下同）人民政府（管委会）负责辖区内居民基本医疗保险的组织实施工作；乡镇人民政府（街道办事处）、村（居）委会负责居民基本医疗保险的政策宣传、参保信息采集及保险费收缴等工作。
发展改革部门负责将居民基本医疗保险纳入国民经济和社会发展规划，并督促落实。
财政部门负责会同有关部门制定居民基本医疗保险财政补助政策，做好医疗保险专户基金的保值增值管理、政府补助资金预算安排和拨付、医疗保险基金监管等工作。
卫生计生部门负责会同有关部门制定医疗机构管理服务配套政策，加强对医疗机构医疗服务行为和质量的监督检查。
教育部门负责组织协调在校学生统一参保缴费。
公安、民政、残联、审计、食品药品监管、物价等有关部门按照各自职责，协同做好居民基本医疗保险工作。

第五条 参保登记和缴费方式。居民基本医疗保险实行属地管理，市属单位和中央、省属驻临沂单位（包括大中专院校）的居民参加基本医疗保险，到单位所在县区经办机构办理。
城乡居民以家庭为单位申报参加居民基本医疗保险，由户籍所在地乡镇政府（街道办事处）、乡镇（街道）人力资源社会保障服务机构，以及其所属村（居）委会负责参保信息采集、材料初审、费用代收代缴等工作；未参保的在校学生、托幼机构在册儿童，以学校为单位由所在学校、托幼机构负责参保信息采集和代收代缴基本医疗保险费。
乡镇政府（街道办事处）、村（居）委会、学校等居民基本医疗保险费代收单位应当及时向经办机构移交代收款项，不得截留、挪用。未及时上缴、影响参保居民按时享受医保待遇的，由代收单位负全责。
第六条 居民基本医疗保险基金由以下几项构成：
（一）参保居民个人缴纳的基本医疗保险费；
（二）政府补助资金；
（三）社会捐助资金；
（四）基金利息收入；
（五）依法筹措的其他资金。
第七条 居民基本医疗保险执行全市统一筹资标准，实行个人缴费和政府补助相结合的筹资方式，参保居民按规定缴纳基本医疗保险费，享受相应的医疗保险待遇。
（一）居民基本医疗保险个人参保缴费标准及政府补助标准根据国家、省有关规定执行。
（二）农村五保供养对象、城乡最低生活保障对象、重点优抚对象、持证残疾人等特殊群体参保，由所在县区政府足额代缴个人缴费部分；70周岁以上老年人参保，由所在县区政府根据当地财力情况对其个人缴费给予补助；农村贫困人口的参保政策和医疗保险待遇，按照国家、省有关规定执行。
（三）新生儿出生后6个月内，其父母应凭居民户口簿到户籍所在地的乡镇（街道）人力资源社会保障服务机构办理居民基本医疗保险参保手续，根据个人缴费标准缴纳基本医疗保险费，自出生之日起享受医疗保险相关待遇。
第八条 鼓励村（居）委会对本村（居）村（居）民参保缴费给予资助。有条件的用人单位可对本单位职工供养的直系亲属参保缴费给予资助。
第九条 政府补助资金应当按年度列入财政预算安排，并及时、足额划入居民基本医疗保险基金专户。第十条 居民基本医疗保险实行年缴费制度，参保居民应于集中参保缴费期内足额缴纳下一年度居民基本医疗保险费。集中参保缴费期为每年10月1日至12月31日，享受居民医疗保险待遇期为下年度的1月1日至12月31日。下年2月底以前办理参保缴费手续的，按当年度个人缴费标准缴费；3月１日后办理参保缴费手续的，按当年度人均筹资总额缴费。享受居民医疗保险待遇期均为参保缴费系统到账之日起30日后至当年12月31日。
民政、残联、人力资源社会保障等相关部门应当切实履行相关职责，确保特殊群体在集中缴费期内参保登记，因特殊原因未能在集中参保缴费期内参保登记的特殊群体，应当及时办理参保相关手续，享受医疗保险待遇期为1月1日至12月31日。

第十一条 居民基本医疗保险待遇包括住院医疗待遇、普通门诊待遇、慢性病门诊待遇及特殊疾病门诊待遇等。
第十二条 参保居民就医发生的政策范围内医疗费用按照相应待遇标准从居民基本医疗保险基金中予以支付。一个医疗保险年度内，参保居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额为15万元。
第十三条 参保居民在市内不同级别定点医疗机构住院设置不同起付标准。具体为：一级医疗机构每次200元、二级医疗机构每次500元、三级医疗机构每次1000元。
第十四条 恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析患者年度内在市内同一定点医院再次或多次住院治疗，只承担一次住院起付标准。
第十五条 参保居民在市内定点医疗机构发生的住院医疗费用，按照不同定点医疗机构级别、起付标准和报销比例从居民基本医疗保险基金中予以支付。政策范围内住院医疗费用的报销比例分别为：实行药品零差率的一级定点医疗机构85%（其中基本药物为90%），未实行的80%；实行药品零差率的二级定点医疗机构70%，未实行的65%；三级定点医疗机构55%。对各级定点医疗机构住院治疗使用的中药饮片（中草药）费用，报销比例相应再提高5%，但最高不超过90％。
第十六条 建立居民基本医疗保险门诊统筹制度。参保居民发生的普通门诊医疗费用、门诊慢性病及特殊疾病门诊医疗费用纳入居民基本医疗保险基金支付范围。
普通门诊统筹重点解决参保居民在县域内定点基层医疗机构（主要指社区卫生服务中心、站和乡镇卫生院、一体化管理村卫生室）门诊发生的一般诊疗费和医药费用，一般诊疗费按规定收取和报销。参保居民在普通门诊定点医疗机构发生的政策范围内普通门诊医疗费用按50%比例报销，新参保的每人每年最高报销限额为120元。连续参保的年度报销限额结余部分，可转入下年与下年度报销限额合并使用。鼓励居民连续参保缴费，中断参保缴费的，其结余部分不予结转。
门诊慢性病实行准入和定点限额管理制度。经县区经办机构组织认定患肺源性心脏病、消化性溃疡（胃、十二指肠球部溃疡）、慢性支气管炎、银屑病、溃疡性结肠炎、肺结核（两年有效期）、脑出血（后遗症）、脑梗塞（后遗症）、系统性红斑狼疮、前列性增生、糖尿病（并发症）、颈腰椎病（椎间盘突出、椎管狭窄）、冠心病、高血压、类风湿关节炎活动期（强直性脊椎炎）、甲亢、甲低、慢性肝炎（乙型、丙型性病毒肝炎）、慢性肾炎、肾病综合征、股骨头无菌性坏死、垂体瘤（催乳素瘤）、帕金森氏病、肝豆状核变性、垂体性侏儒症、癫痫、硬化病、重症肌无力、四氢生物蝶呤缺乏症、苯丙酮尿症（不含6周岁以下免费治疗者）等30个规定慢性病病种的参保居民，累计年内起付标准为500元（患多种疾病的合并执行一个起付标准），政策范围内医药费用的报销比例为60%，一个医保年度内最高支付限额为8000元。
参保居民因患恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、血友病、重性精神病人药物维持治疗、耐多药肺结核、儿童脑瘫、儿童智障、儿童孤独症等特殊病种，经县级经办机构批准，到具备诊疗条件的定点医疗机构门诊就医治疗，累计年内起付标准为500元，政策范围内医疗费用的报销比例为70%，支付限额与住院医疗费用合并计算，累计不超过年度最高支付限额。
第十七条 符合计划生育政策的参保孕产妇，其住院生育医疗费用，按照自然顺产每人800元、符合指征的剖宫产手术每人1000元定额标准，从居民基本医疗保险基金中支付。
第十八条 参加居民基本医疗保险的居民同时享受居民大病保险待遇，参保个人不另外缴费，执行全省统一的居民大病保险政策。
第十九条 参保居民患有国家认定的甲类传染病和大规模流行疾病发生的医疗费用，不属于居民基本医疗保险报销范围的，由市、县区人民政府（管委会）按照有关规定解决。