新乡市城镇职工大额医疗费补充保暂行办法

第一章　总则

　　第一条为了进一步完善新乡市城镇职工医疗保险制度，妥善解决基本医疗保险统基金最高支付限额以上医疗费用问题，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）、《河南省人民政府关于印发河南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见的通知》（豫政[1999]38号）和《新乡市城镇职工基本医疗保险暂行办法》（新政[1999]14号）文件精神，结合本市实际，制定本办法。
　　第二条大额医疗费补充保险是指单位及其职工在参加基本医疗保险的基础上再缴纳一定数额的保险费，引入商业保险机制，建立大额医疗费补充保险基金，用于支付超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用。
　　第三条参加新乡市城镇职工基本医疗保险的所有用人单位及其职工（退（职）休人员）都应参加大额医疗费补充保险。
　　第四条劳动保障行政部门是大额医疗费补充保险的主管部门，其主要职责是：制定大额医疗费补充保险管理办法及其配套措施，并负责实施；负责处理医、患、保之间的争议问题；协调有关部门做好大额医疗费补充保险管理服务工作。
　　第五条新乡市社会医疗保险经办机构，负责职工大额医疗费补充保险基金的筹集，按商业保险办法支付参保职工超出基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用。

第二章　基金的筹集

　　第六条大额医疗费补充保险基金按每人每年40元的标准筹集，实行公务员医疗补助的单位，从公务员医疗补助费中划转；实行企业补充医疗保险的单位，从企业补充医疗保险费中划转。
没有实行公务员医疗补助的单位和没有实行企业补充医疗保险的单位，大额医疗费补充保险费由单位负担或由个人负担，也可以由单位和个人双方共同负担，具体负担比例由单位自行确定。
　　第七条大额医疗补充保险费由用人单位统一缴纳，按保险年度一次性足额缴纳到市社会医疗保险经办机构，才能享受参保年度的保险待遇。
　　第八条新参加基本医疗保险的职工，自参保当月起一次性足额交纳本年度的大额医疗补充保险费，同时从次月起享受大额医疗费补充保险待遇。

第三章　待遇和支付

　　第九条在1个保险年度内，参保了解因病发生的超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费，由大额医疗费补充保险基金支付90%，个人负担10%，保险机构承保额为20万元，实际支付的大额医疗医疗费补充保险的最高限额为18万元。
　　第十条参保人员发生的医疗费超过年度基本医疗保险统筹基金最高支付限额后，定点医疗机构应及时告知市社会医疗保险经办机构，市社会医疗保险经办机构审核后，按照大额医疗费补充保险的有关规定进行记帐，保证患者继续治疗。参保职工在继续治疗期间，需预付个人自负的医疗费用，治疗终结后，除应由个人负担的医疗费外，由市社会医疗保险经办机构，按规定直接与定点医疗机构结算医疗费用。
　　第十一条用人单位不按规定缴纳大额医疗费补充保险的，可暂停其在职职工（退（职）休人员）享受大额医疗费补充保险。

第四章　附则

　　第十二条新乡市有关基本医疗保险的政策规定及相关配套文件，如定点医疗机构、定点零售药店、用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准等，均适用于大额医疗费补充保险。
　　第十三条新乡市劳动保障行政部门可根据大额医疗费补充保险基金的运行情况，对其缴费标准，支付比例及最高限额等提出调整意见。
　　第十四条本办法实施后，社会医疗保险经办机构与商业保险拟定大额医疗费补充保险服务合同，经新乡市劳动保障行政部门审核后，方可签订，大额医疗费补充保险服务合同每年修订一次
　　第十五条本办法由新乡市劳动保障行政部门负责解释。
　　第十六条本办法从2001年11月1日起实施。