关于完善我市基本医疗保险目录部分项目支付标准参数的通知

各县（区）医保局、局各科室，各定点医疗机构：为进一步加强我市医疗保险智能审核工作，完善审核规则参数配置和项目内涵，严格执行基本医疗保险目录项目有关支付政策，有效规范医疗服务行为，经与市人社信息中心等部门研究讨论，决定将我市有关文件规定的特殊医用材料

等部分项目医保支付标准嵌入金保系统，配置支付参数。现就有关问题及要求通知如下：

一、明确医保支付标准为落实国家、省、市有关文件精神，结合我市基本医疗保险基金的支撑能力，进一步明确我市有关文件规定的部分目录项目限制标准为基本医疗保险支付标准。参保人员使用限定医保支付标准的药品、诊疗项目和医用材料的，超出医保支付标准部分的费用，纳入超限额支付费用（自费），由患者自付；医保支付标准内的费用、项目等级属于甲类的全部纳入医保支付范围，属于乙类的自付15%后，纳入医保支付范围，再按参保人员参加的险种中规定的报销比例报销。

二、完善系统参数及项目编码配置

（一）设定支付参数。

在我市金保系统中，将根据项目编码，按规定将部分基本医疗保险目录项目设定医保支付参数，各定点医疗机构对于已设定医保支付参数的目录项目，不再进行院内拆分，直接上传单价、数量、费用总额，由金保系统在结算时自动拆分。

（二））加设项目编码。

为满足基本医疗保险智能审核的工作需求，对于部分诊疗项目加收费用、医用材料加设二级项目编码，各定点医疗机构按照收费标准对应新增的项目编码（金保系统下载）。加设的二级项目编码在市级平台中转换后，向省级平台传输。

（三）增加费用明细字段。

由于系统将超出医保支付范围部分纳入超限额支付费用，为使住院费用明细表述合理，便于参保人员查阅，金保系统中将增加“超出医保支付范围部分”字段，各定点医疗机构须根据接口要求，在院内住院费用明细表中做相应改造，并在打印住院费用明细清单中体现。

三、部分项目医保支付标准与相关参数和编码

（一）中药小包装、中药配方颗粒。

根据《关于转发〈关于基本医疗保险使用中医药有关问题的通知〉的通知》（攀医保〔2013〕32号）文件规定，小包装中药饮片按50%甲类、

50%自费（丙类）；中药配方颗粒按40%甲类、60%自费（丙类）结算。在金保系统中，在同一中药饮片项目编码下，设定大包装中药饮片，规格为“克”，小包装中药饮片，规格为“袋”，系统识别后，将小包装中药饮片自付比例设定为0.5；中药配方颗粒，系统设定自付比例设定为0.6。

（二）软包装基础大输液。

根据《关于将软包装基础大输液费用纳入医保基金支付范围的通知》（攀人社发〔2015〕268号）文件规定，按《基础大输液软包装液体医保最高支付标准表》（见附件1），设定软包装氯化钠注射液、氯化钠注射液和葡萄糖氯化钠注射液执行医保支付价格。

（三）住院诊查费、护理费、床位费。

根据《关于城市公立医院取消药品加成调整部分医疗服务价格补偿的通知》（攀发改价格〔2015〕45号）和《攀枝花市县级公立医院综合改革试点工作实施意见》（攀办发〔2013〕40号）文件规定，设定《城市公立医院和县级公立医院住院诊查费、护理费、床位费医保统最高支付标准表》（见附件2），各定点医疗机构要根据医院级别，严格按照物价项目内涵标准，准确对应医保项目编码，不得擅自抬高收费标准，物价允许可以加收的费用，对应加设的二级项目计费。非城市公立医院仍按原标准执行相关规定。

（四）新增医疗康复项目。

根据《关于新增部分医疗康复项目纳入基本医疗保障支付范围医保费用结算支付的通知》（攀医保〔2016〕41号）文件规定，按《基本医疗保险部分医疗康复项目医保支付次数表》（见附件3），设定部分医疗康复项目医保当次住院支付次数。

（五）中医诊疗项目。

根据《关于规范使用中医诊疗项目并对部分项目实行医保基金支付次数的通知》（攀医保〔2014〕5号）文件规定，按《部分中医诊疗项目医保支付次数表》（见附件4），设定部分医疗康复项目医保当次住院支付次数。

（六）特殊医用材料。

根据《关于将部分特殊医用材料纳入城镇基本医疗保险报销范围的通知》（攀人社发〔2015〕337号）文件规定，结合实际,将人工肝（限重症肝炎及急性重度病人）、瓣膜成形环、一次性无创脑电电极（限全麻病人深度检测）、无张力悬吊系统（限60岁及以上女性患者）、吻合器增加钉仓（一次住院医保最多支付5个）等特殊医用材料纳入医保限额支付范围，并按《部分特殊医用材料医保最高支付标准表》（见附件5），设定部分特殊医用材料医保支付价格。

（七）经胃(肠)镜特殊治疗。

根据《关于修订攀枝花市部分医疗服务价格（五）的通知》（攀发改价格〔2015〕48号）和《关于“经胃(肠)镜特殊治疗”医疗保险基金结算标

准的通知》（攀医保〔2016〕23号）文件规定，将“经胃镜特殊治疗”和“经肠镜特殊治疗”的医保基金结算标准，按《“经胃(肠)镜特殊治疗”医保支付标准表》（见附件6），设定医保支付价格。

（八）住院病员输血费用。

根据《关于印发<城镇基本医疗保险业务经办工作中若干具体问题的处理意见>的通知》(攀医保〔2009〕54号)文件规定，将参保住院病员在急

救、抢救下输血（包括全血和成份血）的医保支付标准，当次住院使用的总费用设定为2000元。

四、实行同城化标准

按照人力资源社会保障部和财政部《关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》（人社部发〔2016〕120号）文件精神，为积极推进跨省异地就医直接结算工作，确保我市跨省异地就医同城化、一体化管理，省外参保人员在我市联网医院住院的，遵照上述同一标准执行。

五、工作要求

（一）高度重视，提高认识。

做好我市医保支付标准的系统设定是强化基本医疗保险基金支付，规范医保智能审核工作，确保跨省异地就医人员实现同城化管理的基础性、先导性、安全性工作。各医保经办机构、各定点医疗机构要高度重视、提高认识，要明确任务，精心组织，切实按要求把

工作做细、做实。

（二）严格标准，抓好落实。

此次完善我市基本医疗保险目录部分项目支付标准参数工作，时间紧，要求高，涉及定点医疗机构内部系统改造和对码等工作，需定点医疗机构密切配合，抓好落实。各定点医疗机构要按照本通知要求和标准，并结合相关文件，正确理解通知和相关文件精神，按照项目内涵认真对码，不得曲解政策规定，擅自调整支付价格以及串换项目；要及时组织力量，协调院内有关科室和HIS商配合做好适应性改造，务必于6月底前完成各项工作，确保7月1日上线运行。各医保经办机构要加强督促指导工作，督促辖区内定点医疗机构按照时间节点完成适应性改造和对码工作，确保7月1日上线后参保人员正常办理入院及出院结算。

（三）加强宣培，正确引导。

各医保经办机构、各定点医疗机构要加强宣传，及时开展相关培训，正确把握相关政策，严格执行本通知规定的各项支付标准。对于住院明细清单中的“超出医保支付范围部分”项目，要正确引导，向参保人员做好耐心细致的解释工作；对试运行中在审