十堰市城区城镇居民基本医疗保险费用结算暂行办法

第一条为加强城镇居民基本医疗保险基金支出管理，规范医、患、保三者的结算关系，根据《十堰市城镇居民基本医疗保险实施办法》(十政办发[2008]80号)，制定本暂行办法。
第二条本办法适用于按照《十堰市城镇居民基本医疗保险实施办法》参加城镇居民基本医疗保险并足额缴纳了医保费用的参保患者和提供医疗服务的城镇居民基本医疗保险定点医疗机构。
第三条市医疗保险管理局(下称医保局)与定点医疗机构结算居民医保医疗费用，采用“总额控制、定额结算、项目审核、年度清算”的结算办法。签订服务协议，明确双方的责任、权力和义务。
参保患者在定点医疗机构发生的门诊费用，应由医保基金支付的由医保局据实结算。
第四条结算程序及标准：
(一)门诊结算程序：参保患者在定点医疗机构就诊所发生的医疗费用，持医疗保险专用处方和社保卡直接到居民医保结算专柜刷卡结算。一个保险年度内，普通门诊费用总额在50元以下的，医保基金支付4 O％,50元以上的费用由个人自理。
(二)住院结算程序：符合住院规定的参保患者，入院时必须按规定在定点医疗机构的居民医保结算专柜预交一定数额的医疗费用，用于结算起付标准以下、最高支付限额以上和按比例由个人负担的费用。患者住院时每天必须核对定点医院的用药、检查、治疗和服务情况，并在医院提供的医疗明细清单上签字认可。出院时患者凭每天所签署的明细清单与定点医疗机构开出的收款收据核对无误后，由患者结清起付标准以下、最高支付限额以上和由个人负担部分的医疗费用，剩余部分由医保局与定点医院结算。
(三)医保局与定点医疗机构结算程序：每月底由定点医疗机构将当月所有参保患者的医疗明细清单和医疗保险专用结算单等有关资料提供给医保局，经审核无误后，医保局与定点医疗机构直接结算。
(四)参保患者在当地定点医疗机构住院结算标准：
一级医疗机构、乡镇卫生院及社区卫生服务机构起付标准为100元。起付标准以上，医保基金最高支付限额以下，符合居民医保药品目录、诊疗项目、医疗服务设施(下称三大目录)范围内的费用，甲类药品报销80％，其它费用报销65％。
二级医疗机构起付标准为350元，一个保险年度内两次及以上住院的，起付标准为250元。起付标准以上医保基金最高支付限额以下，属医保三大目录范围内的费用，甲类药品报销70％，其它费用报销55％。
三级医疗机构起付标准为600元，一个保险年度内两次及以上住院的，起付标准为500元。起付标准以上，医保基金最高支付限额以下，属医保三大目录范围内的费用，甲类药品报销60％，其它费用报销45％。
低保人员在惠民医院．(惠民医疗窗口)住院，继续按十政办发[2007]156号文件的规定落实优惠减免。起付标准为100元，三无人员和重度残疾人在惠民医院住院不设起付标准。起付标准以上，医保基金最高支付限额以下，属医保“三大目录”范围内的费用，甲类药品报销80％，其它费用报销65％。

第五条转外就医结算程序：
经批准转外就医和异地急诊发生的住院费用，出院后持审批表、社保卡、出院小结、一日清单、住院发票及时到医保局办理报销手续。
第六条住院费用计算口径：
(一)一个保险年度的起止时间为1月1日至1 2月3 1日。
(二)属于支付部分费用的诊疗项目和乙类药品的医疗费用，个人先自付10％，其余部分作为报销基数。
(三)最高支付限额包括住院和特殊慢性病门诊医疗费用之和。
(四)跨年度住院的，按出院保险年度发生的医疗费用处理。
(五)跨年度报销的，按出院保险年度发生的医疗费用处理。
第七条住院费用计算顺序：
(一) 在本地定点医疗机构住院计算顺序依次是：总费用先剔除自费，再剔除支付部分费用的诊疗项目和乙类药品的医疗费用由个人先自付10％部分后，其余部分进入居民医保报销范围。在医保报销范围内的费用中，起付标准部分，优先选择其它费用计算，起付标准以上、最高支付限额以下部分优先选择甲类药品报销。
(二)转外就医和异地急诊发生的住院费用计算顺序依次是：总费用先剔除自费，再剔除支付部分费用的诊疗项目和乙类药品的医疗费用由个人先自付10％的部分，然后剔除转外就医先由个人负担的10％，其余部分进入居民医保报销范围。在医保报销范围内的费用中，起付标准部分，优先选择其它费用计算，起付标准以上、最高支付限额以下部分优先选择甲类药品报销。
第八条审核办法：
定点医疗机构在与医保局结算时，应提供参保患者就诊的医疗保险专用处方、住院治疗明细清单和医疗费用结算单由医保局审核，必要时到定点医疗机构查询、核实后，及时结算医疗费用。

第九条质量控制
为了认真履行协议，提高定点医疗机构的服务质量，促进定点医疗机构严格执行政策规定和医疗诊治技术操作程序，加强基础质量管理，确保医疗服务质量、药品效果及医疗安全，医保局每月对定点医疗机构应结算的费用先支付90％，年终进行考核，符合协议规定的再支付总费用的剩余部分，否则予以扣减。

第十条本办法由市医疗保险管理局负责解释。