荆州市城乡居民基本医疗保险实施办法

第一章总则

第一条为完善城乡居民基本医疗保险体系，统筹城乡居民基本医疗保险制度，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》和《省人民政府关于城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》，结合我市实际，制定本办法。

第二条建立城乡居民基本医疗保险制度的原则：

（一）全覆盖、保基本、多层次、可持续；

（二）筹资互助共济、费用共同分担；

（三）以收定支、收支平衡、保障适度、略有结余；

（四）实行市级统筹和属地管理；

（五）与大病保险、医疗救助和精准扶贫等制度和政策相互衔接。

第三条市人民政府负责全市城乡居民基本医疗保险发展规划、政策制定并组织实施。各县级人民政府负责本地城乡居民基本医疗保险制度的组织实施。

第四条市人力资源和社会保障部门（以下简称市人社部门）负责城乡居民基本医疗保险的综合管理等工作。发展改革、教体、公安、民政、财政、卫生计生、审计、地税、经信、物价、食品药品监管、扶贫、残联、保监等部门在各自职责范围内负责有关的城乡居民基本医疗保险工作。

第五条各级社会保险经办机构负责城乡居民基本医疗保险经办服务等工作。

第六条基本医疗保险经办机构的人员经费和经办基本运行费用、管理费用、医疗保险实时监控、反欺诈经费等，由同级财政按照国家规定予以保障。

第二章参保范围

第七条除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民，均纳入城乡居民基本医疗保险参保范围，不受户籍限制。具体参保范围包括：

（一）具有本市城乡户籍且未参加职工基本医疗保险的城乡居民；

（二）本市辖区内各类全日制普通高等学校，含民办高校、独立院校、分校、高等职业技术学院、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制在校大中专学生、研究生等（以下统称大学生），按本规定参加城乡居民基本医疗保险；

（三）非本市居民未在原籍参加基本医疗保险的，可按本规定在居住地参加城乡居民基本医疗保险。

第三章基金筹集

第八条城乡居民基本医疗保险基金的构成：

（一）个人缴纳的基本医疗保险费；

（二）政府补助资金；

（三）社会捐助资金；

（四）基金的利息收入和增值收入；

（五）法律、法规规定的其他收入。

第九条城乡居民基本医疗保险基金坚持多渠道筹资，实行个人缴费和政府补贴相结合为主的筹资方式。鼓励有条件的乡镇、街道、集体、单位或其他社会经济组织给予扶持和资助。建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的动态调整机制。政府补助资金纳入各级财政年度预算，足额拨付到位。

城乡居民个人缴费标准由市人社、财政部门根据城乡居民人均可支配收入和国家、省有关规定确定，报市人民政府同意后公布。

第十条实行资助缴费制度。特困供养人员、孤儿、最低生活保障家庭成员、丧失劳动能力的残疾人、严重精神障碍患者和计划生育特殊困难家庭中经核定的特困家庭夫妻及其伤残子女，参加城乡居民基本医疗保险所需个人缴费资金由政府给予全额资助，个人不缴费。

特困供养人员、孤儿、最低生活保障家庭成员由民政部门负责认定并落实其参保个人缴费资助政策；丧失劳动能力的残疾人由残联组织负责确认并落实其参保个人缴费资助政策；严重精神障碍患者和计划生育特殊困难家庭中经核定的特困家庭夫妻及其伤残子女由卫生计生部门负责认定并落实其参保个人缴费资助政策。

精准扶贫建档立卡贫困人口、低收入家庭中60周岁以上的老年人和未成年人以及县级人民政府批准的其他特殊困难人员，参加城乡居民基本医疗保险所需个人缴费部分由当地政府给予补贴。具体资办法由县级人民政府另行制定。

同一人员同时符合多种资助缴费政策时，按照就高不就低的原则予以资助，不得重复资助。

第十一条公安、扶贫等部门应按规定定期将动态基础信息提供给同级人社部门；民政、卫生计生、残联等部门和组织应及时将资助人员的基础信息提供给同级人社部门。人社部门应根据相关部门提供的基础信息数据完善城乡居民参保信息。

第十二条城乡居民基本医疗保险费个人缴费的征收工作由地税部门负责。

第十三条城乡居民实行年缴费制，集中缴费期为每年9月1日至次年2月底。城乡居民原则上以家庭为单位参保，在校学生原则上以学校为单位集中进行参保登记缴费。

在集中缴费前，人社部门应将上年度城乡居民参保信息提供给地税部门。无参保登记信息或参保登记信息不全的城乡居民办理参保手续时需提供身份证（或户口簿）原件及复印件和近期免冠一寸白底彩色登记照一张。

第十四条城乡居民应在地税部门指定的机构缴费。地税部门应完善基本医疗保险费委托金融机构代核代征机制，积极探索基本医疗保险费网上缴费等多种形式的缴费方式，方便城乡居民参保。

第十五条参保人员进入待遇享受期后因就业参加职工基本医疗保险、死亡等原因终止城乡居民基本医疗保险关系的，已缴纳的城乡居民基本医疗保险费不予退还。

第四章医保待遇

第十六条城乡居民基本医疗保险执行湖北省基本医疗药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录。

第十七条城乡居民基本医疗保险待遇包括门诊统筹待遇和住院待遇。门诊统筹待遇包括普通门诊统筹待遇和门诊重症慢性病待遇。住院待遇包括疾病住院待遇、意外伤害住院待遇和生育住院待遇。

第十八条建立城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹制度。

（一）参保人员在参保地基层定点医疗机构（乡镇卫生院、社区卫生服务机构、校医务室或所、村卫生室）门诊就诊，发生符合规定的基本医疗费用由基本医疗保险基金报销55%；每天报销限额为乡镇卫生院15元、村卫生室（含社区卫生服务机构、校医务室或所）10元（不含一般诊疗费）。

（二）在基层定点医疗机构门诊就诊发生的一般诊疗费纳入基本医疗保险基金支付范围。参保人员在乡镇卫生院、村卫生室（含社区卫生服务机构、校医务室或所）就诊的，每天报销限额分别为7元、4元。

（三）个人年度累计报销限额为350元（含一般诊疗费）。

第十九条门诊重症慢性病待遇。门诊重症慢性病分为普通门诊重症慢性病和特殊门诊重症慢性病。普通门诊重症慢性病对象发生的门诊基本医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金报销50%；特殊门诊重症慢性病对象发生的门诊基本医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金报销70%。

经鉴定的门诊重症慢性病实行定点、定药、定量、限额管理。病种范围、限额标准、鉴定标准等由市人社部门另行制定具体管理办法，报市人民政府备案。

第二十条疾病和意外伤害住院待遇。参保人员因疾病和意外伤害住院发生符合规定的医疗费用按以下规定由基本医疗保险基金报销：

（一）住院起付标准。起付标准以内的医疗费用，由参保人员个人承担。具体标准为：荆州市内一级医院300元，二级医院为800元，三级医院1200元；荆州市外医院1800元。

民政部门认定的困难对象（特困供养人员、孤儿、最低生活保障家庭成员）、精准扶贫建档立卡贫困人口住院不设起付线。重性精神病参保患者在本市精神病医院住院不设起付线。恶性肿瘤参保患者因放化疗在本市住院每年度支付一次住院起付线。

（二）住院报销标准。参保人员住院政策范围内基本医疗费用按以下标准报销：

甲类基本医疗费用报销比例：三级医院基本医疗保险基金报销60%，二级医院基本医疗保险基金报销75%，一级医院基本医疗保险基金报销90%。

乙类基本医疗费用（含医用材料）报销比例：参保人员个人先自付10%后再按甲类基本医疗费用报销比例报销。单次住院医用材料费用基本医疗保险基金最高报销限额4万元，超出部分基本医疗保险基金不予报销。

转诊异地住院治疗的基本医疗费用，个人先自付10%后再按我市三级医院报销比例报销。未按规定办理转诊异地就医住院治疗的基本医疗费用，个人先自付20%后再按我市三级医院报销比例报销。

（三）当年发生的基本医疗费用报销截止时间原则上不得超过次年的3月。

（四）高等级医院按低等级医院收费标准收费的，经与医疗保险经办机构签订医疗服务协议后可对应执行低等级医院住院医疗待遇政策。

（五）根据城乡居民基本医疗保险基金运行情况、不同等级医院次均住院医疗费用的变化情况和参保人员负担情况等因素，市人社部门会同市财政部门适时调整不同等级医院政策范围内基本医疗费用的起付标准、报销比例和医用材料报销限额，报市人民政府同意后执行。

第二十一条生育住院待遇。参保人员分娩住院发生的符合规定的基本医疗费用纳入城乡居民基本医疗保险基金支付范围，实行定额补助，定额补助标准为800元。分娩住院时如有合并症或并发症，剔除正常住院分娩费用（荆州市外医院和三级医院7000元；二级医院5000元；一级医院2000元）后余额按照各级医院住院报销比例进行报销（不设置住院起付线），不再享受定额补助。

第二十二条参保人员门诊发生的乙类基本医疗费用按甲类基本医疗费用报销标准报销。参保人员门诊和住院紧急抢救所使用医保目录外的药品，按乙类基本医疗费用处理，并按城乡居民基本医疗保险规定的门诊和住院医疗待遇执行。

第二十三条基本医疗保险基金年度最高支付限额为12万元。

第二十四条待遇享受时间。城乡居民在集中缴费时间缴纳次年基本医疗保险费的，次年1月1日至12月31日享受城乡基本居民医疗保险待遇；在3月1日至12月31日缴纳当年城乡居民基本医疗保险费用的，自缴费之月起3个月（含缴费当月）后享受缴费当年基本医疗保险待遇（不跨年）。

新生儿父母任意一方在当年参加市内基本医疗保险并按规定缴费的，新生儿可在其父母任意一方参保地办理参保登记手续，免缴当年参保费用，自出生之日起享受当年基本医疗保险待遇，次年以新生儿本人身份参保缴费。

新入学大学生缴纳次年基本医疗保险费用后享受基本医疗保险待遇时间为当年9月1日至次年12月31日。

第二十五条城乡居民不得同时参加城乡居民基本医疗保险和职工基本医疗保险，不得重复享受城乡居民基本医疗保险待遇和职工基本医疗保险待遇。

第二十六条一个年度内职工基本医疗保险变更为城乡居民基本医疗保险的，职工基本医疗保险基金支付的医疗费用纳入城乡居民基本医疗保险基金最高支付限额。

第二十七条下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）其他按照国家、省规定不予支付的项目。

第二十八条建立城乡居民大病保险制度。参保人员住院和特殊门诊重症慢性病门诊治疗所发生的高额医疗费用，经基本医疗保险按规定支付后，个人年度累计负担的政策范围内的医疗费用超过规定标准以上的部分，由大病保险承保机构按规定给予赔付。大病保险资金从统筹基金划拨，参保人员个人不缴费。大病保险具体赔付办法由市人社部门会同市财政部门制定。

第二十九条精准扶贫建档立卡贫困人口医疗保障精准扶贫政策按相关政策执行。