内江市生育保险和城镇职工基本医疗保险合并实施试点方案

为贯彻落实《国务院办公厅关于印发生育保险和职工基本医疗保险合并实施试点方案的通知》（国办发〔2017〕6号）精神，按照保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本的总体要求，结合我市实际，制定我市生育保险和城镇职工基本医疗保险（即城镇基本医疗保险一档，下同。以下统称两项保险）合并实施试点方案。

一、总体要求

（一）指导思想。

全面贯彻党的十八大和十八届三中、四中、五中、六中全会和省委十届九次全会、市委七届二次全会精神，深入贯彻习近平总书记系列重要讲话精神和治国理政新理念新思想新战略，认真落实党中央、国务院决策部署，统筹推进“五位一体”总体布局和协调推进“四个全面”战略布局，牢固树立和贯彻落实创新、协调、绿色、开放、共享的发展理念，遵循保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本的总体思路，推进两项保险合并实施，通过整合两项保险基金及管理资源，强化基金共济能力，提升管理综合效能，降低管理运行成本。

（二）主要目标。

2017年6月底前启动试点,市本级与所辖县（区）同步开展试点，试点期限为一年左右。在试点期限内，逐步实现“四个统一，一个确保”即统一参保登记、统一基金征缴和管理、统一医疗服务管理、统一经办和信息服务，确保合并后职工生育期间的生育保险待遇不降低。

二、试点内容

（一）统一参保登记。

凡随用人单位参加职工基本医疗保险的在职职工同步参加生育保险。实施过程中要结合全民参保登记计划摸清底数，实现应保尽保。

（二）统一基金征缴和管理。

将生育保险基金并入城镇基本医疗保险一档基金，统一征缴、共济使用,并实行城镇基本医疗保险一档统筹基金管理模式。合并后用人单位按本单位上年度职工工资总额的8.3%缴纳城镇基本医疗保险一档，单位职工个人按2%缴纳基本医疗保险一档保险费。今后根据城镇基本医疗保险一档基金收支情况适时调整费率，具体缴费费率由市人力资源社会保障局会同市财政局公布。合并后城镇基本医疗保险基金严格执行社会保险基金财务制度，两项保险合并实施后，不再单列生育保险基金收入，在城镇基本医疗保险一档统筹基金待遇支出中设置生育待遇支出项目。基本医疗保险一档基金的财务管理制度、预决算制度、统计报表制度，按照要求作出相应的调整。合并前生育保险待遇因基金支付能力不足导致的应支未支部分，试点期间由生育保险和职工基本医疗保险合并后的基金予以垫支，以后年度由财政逐步安排资金归垫。

（三）待遇支付标准及计发办法。

生育医疗费。将生育产前检查费并入生育医疗费中，实行限额结算。并入后生育医疗费限额结算标准为：三级医疗机构剖宫产5800元、顺产3800元；二级医疗机构剖宫产4600元、顺产3000元；一级及以下医疗机构剖宫产3100元、顺产2100元；多胞胎每多产一孩增加300元。生育医疗费用超过限额结算标准的按限额结算标准支付，未达到限额结算标准的按实际发生额支付。

生育津贴。生育津贴由城镇基本医疗保险一档统筹基金按照用人单位上年度职工月平均工资标准支付给参保单位。享受生育津贴的生育女职工以生育时间作为起始时间。生育津贴支付期限按照《女职工劳动保护特别规定》和《四川省计划生育条例》规定的产假或护理假期限计算。按照社会保险的基本原则，生育津贴支付给参保单位后，要完善办法避免生育津贴和工资福利等待遇“重复享受”。

参加我市城镇基本医疗保险一档的城乡居民享受生育医疗费补助，具体补助标准仍按《内江市人民政府关于印发内江市城镇基本医疗保险实施办法的通知》（内府发〔2014〕36号）执行。

（四）统一医疗服务管理。

两项保险合并实施后实行统一定点医疗服务管理。医疗保险经办机构与定点医疗机构签订相关医疗服务协议时，要将生育医疗服务有关要求和指标增加到协议内容中，并充分利用协议管理，强化对生育医疗服务的监控。执行基本医疗保险的“三大目录”即基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准。生育医疗费用原则上实行医疗保险经办机构与定点医疗机构直接结算。

（五）统一经办和信息服务。

两项保险合并实施后，要继续规范经办流程。生育保险基金并入城镇基本医疗保险一档基金纳入“五险”统一征收，待遇支付等经办管理工作由各级医疗保险经办机构负责，工作经费列入同级财政预算。充分利用医疗保险信息系统平台，实行信息系统一体化运行。完善统计信息系统，确保及时准确反映生育待遇享受人员、基金运行、待遇支付等方面情况。

三、试点步骤

（一）调研启动阶段。（2017年2月1日至6月30日），根据《国务院办公厅关于印发生育保险和职工基本医疗保险合并实施试点方案的通知》（国办发〔2017〕6号）精神，对两项保险合并试点进行调查研究和测算分析，制定出台合并实施试点方案，完善升级信息系统。

（二）运行分析阶段。（2017年7月1日至12月31日），根据试点方案，执行合并后的缴费费率。按照属地管理原则，由参保人员所属医疗保险经办机构对其生育保险待遇进行办理，对经办中发现的问题及时分析研究和整改。组织开展经办人员业务培训，通过各种媒体进行政策宣传。统一信息管理服务，与医疗保险定点机构签订服务协议，实行统一的协议管理。

（三）总结评估阶段。（2018年1月1日至6月30日）。及时梳理总结试点过程中发现的问题和有效做法，并向省、国家有关部门报告。对各项改革措施的执行情况、实施效果、群众满意程度等内容进行全面检查评估。

四、执行时间

从2017年7月1日起执行。我市原生育保险政策与本试点方案不一致的按本试点方案执行，试点期间国家和省上有新的规定按新规定执行。

五、工作要求

（一）加强组织领导。

两项保险合并实施是党中央、国务院作出的一项重要部署，也是推动建立更加公平更加可持续社会保障制度的重要内容。成立以市政府分工副秘书长为组长的“生育保险和职工基本医疗保险合并实施试点工作领导小组”，负责统一领导和综合协调全市两项保险合并试点工作。领导小组办公室设在市人力资源社会保障局，办公室主任由市医保局主要负责人兼任。各县（区）、各部门要高度重视，加强合并实施试点工作的指导力度，及时研究解决试点中存在的困难和问题，有效推动试点工作的开展。

（二）加强政策宣传。

各级各部门要坚持正确的舆论导向，准确解读相关政策，让社会公众充分了解两项保险合并实施提高基金共济能力、减轻用人单位事务性负担、提高管理效率等方面的重要意义，为推动试点工作创造良好的社会氛围。

（三）做好总结评估。

各县（区）人力资源社会保障局、内江经开区就业和社会保障局，市、县（区）医疗保险经办机构、内江经开区就业和社会保障服务中心在试点工作实施过程中，要及时总结经验，将试点过程中发现的重要问题和有效做法及时报送市人力资源社会保障局，为国家全面推开两项保险合并实施工作奠定基础。