西宁市城镇居民基本医疗保险相关政策

西宁市城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医保）自2007年9月启动以来，在各级政府正确领导下，我市居民医保运行平稳，工作已取得了良好成效。为了进一步做好居民医保参保缴费工作，及时享受医保待遇，市社保局编制本指南。

一、居民医保参保缴费及享受医保待遇时间

西宁市（含大通县、湟中县、湟源县以下统称西宁市）居民医保参保缴费为自然年度，实行一年一缴费，医保待遇一年一享受。

每年9月1日至12月31日为居民医保下年度参保缴费期，享受居民医保待遇期为次年1月1日至12月31日。参保缴费期截止后将不再办理居民医保参保缴费。

二、居民医保参保范围

具有西宁市户籍，未参加城镇职工基本医疗保险的城镇居民（包括未成年人、老年人以及劳动年龄内就业确有困难人员、关闭破产企业退休人员）；西宁市各类全日制大中专院校（含民办）学生、研究生；在西宁市居住持暂住证人员和具有本省户籍的城镇居民。

三、居民医保参保缴费办法

（一）居民参保缴费(居民医保以家庭为单位参保)

新参保：居民持本人户口簿到户籍地（人户分离的到居住地）所在社区居委会、本省内户籍的城镇居民和具有本市暂住证的居民持本人身份证或户口簿（暂住证）到居住地所在社区居委会办理新参保登记，参保登记后到所在区、县社保局免费领取居民医保IC卡，持居民医保IC卡到省农业银行下属西宁市各营业网点（含三县，下同）缴费，缴费后请索取缴费凭证，并妥善保管。

续保：已参保居民可直接持居民医保IC卡到省农业银行下属西宁市各营业网点缴费，缴费后请索取缴费凭证，并妥善保管。

新生儿参保缴费：出生6个月以内的新生儿（已报户口）可随时参保。新生儿家长持户口簿到户籍或居住地所在区、县社保局办理参保登记手续后，持缴费通知单7日内到指定的农业银行营业网点缴费，缴费后请索取缴费凭证。持缴费凭证到区、县社保局免费领取居民医保IC卡。

（二）大中专院校学生参保缴费

大中专院校学生参加居民医保以院校为单位，在就读所在院校医保办公室办理。由院校医保办公室负责本校参保大中专院校学生参保信息登记录入，并做好大中专院校学生居民医保个人缴费的收取工作。参保大中专院校学生到本院校医保办公室免费领取由市、县社保局统一制做的居民医保IC卡。

参保大中专院校学生毕业后稳定就业的，应当随用人单位参加城镇职工基本医疗保险，灵活就业的可按灵活就业人员身份参加城镇职工基本医疗保险。未就业或无稳定工作的可继续参加城镇居民基本医疗保险，需到居住地社区居委会办理变更身份手续，按城镇居民医保缴费标准缴费，居民医保IC卡可继续使用。

四、居民医保筹资与缴费标准：

居民医保筹资标准：18岁以下居民（含大中专院校学生）人均年筹资380元，18岁以上居民人均年筹资420元。

居民个人缴费标准：男19－59岁、女19－54岁每人每年缴费110元；男60岁以上、女55岁以上每人每年缴费60元；18岁以下（含大中专院校学生）每人每年缴费40元。

由各院校确认的贫困生个人缴费20元，低保、重残居民参保个人不缴费，由民政部门代缴。

为进一步鼓励城镇居民连续参保，建立了城镇居民医疗保险个人缴费结转制度，凡在上年9月1日至当年8月31日内未享受城镇居民基本医疗保险门诊和住院医药费用补助的城镇居民，可将当年个人缴费部分的60%结转至下一年度用于冲抵个人缴费。个人缴费转结后，参保居民应继续缴纳个人缴费的40%，应缴未缴的，停止享受城镇居民基本医疗保险各项待遇。

五、居民医保待遇标准

凡符合《基本医疗保险药品目录》、《西宁市城镇居民基本医疗保险诊疗目录》、《西宁市城镇居民基本医疗保险医疗服务设施目录》三个目录的医疗费用（以下简称三个目录），按政策予以报销。

（一）参保居民医保待遇

1、普通门诊医保待遇：每次报销比例为50％，每人每年累计最高报销120元。

2、特殊慢性病门诊医保待遇：29种特殊慢性病每人每年200元起付线，每次报销比例为50％，其中尿毒症血液透析、器官移植后抗排治疗、癌症3种特殊慢性病门诊每人每年累计最高报销额3000元，其余特殊慢性病门诊每人每年累计最高报销额1000元。

3、住院医保待遇：住院医疗费用根据就诊医院不同等级在《三个目录》范围内按比例报销，三级、二级和一级医疗机构分别为70%、80%和90%，起付线分别为450元、350元和250元，每人每年累计最高报销10万元。

4、建立了大病医疗保险，从2012年12月1日起居民医保大病医疗保险由社保部门委托商业保险公司负责经办，即参保的城镇居民住院费用按现行基本医保政策规定报销后，个人自负部分达到起付线5000元的，由商业保险公司对医疗费进行二次报销，使城镇居民住院费用实际支付比例达到80%。

（二）参保大中专院校学生医保待遇

个人缴纳居民医保参保费用的大中专院校学生可享受普通门诊、特殊慢性病门诊和住院医保待遇，个人未缴纳居民医保参保费用的大中专院校学生只享受住院医保待遇。大中专院校学生不实施居民医保个人缴费结转制度。

1、普通门诊医保待遇：个人缴纳居民医保参保费用的大中专院校学生领取本院校发放的《大中专院校学生普通门诊就诊卡》后即可享受普通门诊40元补助金。本年度未使用完的可结转至下一年度门诊继续使用也可自愿互济使用。

2、特殊慢性病门诊医保待遇：个人缴纳居民医保参保费用的大中专院校学生享受与居民同等特殊慢性病门诊医保待遇。

3、住院医保待遇：中专院校学生享受与居民同等住院医保待遇。

大中专院校学生因病休学，可继续享受完当年的医疗保险待遇，次年保留学籍的，可继续参保，并享受相应待遇。

六、居民医保就医与报销流程

（一）在西宁市就医

1、普通门诊：参保居民持居民医保IC卡到西宁市居民医保各定点医疗机构门诊就诊。大中专院校学生凭本校发放的《大中专院校学生普通门诊就诊卡》到本校指定的医疗机构就诊。

2、特殊慢性病门诊：患糖尿病、高血压Ⅲ期等29种特殊慢性病的参保居民和大中专院校学生，持居民医保IC卡到自己所选定的居民医保定点医疗机构门诊就诊。

3、住院就医：参保居民和大中专院校学生持居民医保IC卡到居民医保定点医疗机构就诊。

西宁市内普通门诊、特殊慢性病门诊、住院就诊所产生的医疗费均在居民医保定点医疗机构进行网络即时结算，个人只负担自付、自费金额。

（二）在西宁市以外就医

1、在西宁市以外就医的门诊费用不予报销。

2、转外住院就医：参保居民和大中专院校学生因病情需要到外地医疗机构就诊的，到户籍（居住地）或大中专院校所在区、县社保局办理转外审批手续，就诊所产生的医疗费用先由个人垫付。出院后持住院相关票据和居民医保IC卡到户籍（居住地）或大中专院校所在区、县社保局按三级医疗机构标准执行。

3、异地安置及长期外出工作、学习：需在户籍（居住地）或大中专院校所在区、县社保局办理异地安置备案手续后，在县级以上的医疗机构中住院治疗，就诊所产生的医疗费用先由个人垫付。出院后持住院相关票据和居民医保IC卡到户籍（居住地）或大中专院校所在区、县社保局根据就诊医院不同等级按比例报销。

4、外出旅游、探亲：因突发急性疾病需住院治疗的参保居民和大中专院校学生住院治疗，及时向参保地区、县社保局备案。出院后出具社区居委会证明或车船机票及住院相关票据和居民医保IC卡到户籍（居住地）或大中专院校所在区、县社保局根据就诊医院不同等级按比例报销。

5、参保大中专院校学生寒暑假、因病休学以及在学校规定的教育实习、课题研究、社会调查、短期在外学习等，因病需住院治疗的，由学校医保办向学校所在区、县社保局登记备案，出院后持住院相关票据和居民医保IC卡到户籍（居住地）或大中专院校所在区、县社保局根据就诊医院不同等级报销。

七、居民医保特殊慢性病门诊办理流程

1、特殊慢性病的病种范围（29种）

糖尿病、高血压Ⅲ期、肺心病、冠心病、慢性胰腺炎、脑性瘫痪、再生障碍性贫血、失代偿性肝硬化、类风湿性关节炎、风湿性心脏病、癫痫、帕金森病、慢性支气管炎、慢性乙型肝炎、系统性红斑狼疮、慢性宫颈炎、耐药性结核病、慢性胃炎、消化性溃疡、盆腔炎、慢性肾炎、中风后遗症、慢性胆囊炎、痛风、重型精神病、血友病、癌症、尿毒症血液透析、器官移植后的抗排斥药物治疗。

2、特殊慢性病门诊的申请审批流程

凡患以上29种特殊慢性病的参保缴费居民（含已缴费大中专院校学生）可申请办理特殊慢性病门诊。

参保缴费居民（含已缴费大中专院校学生）持身份证、居民医保IC卡到二级以上定点医疗机构领取《西宁市城镇居民基本医疗保险特种慢性病门诊审批表》，并附医院出院证、出院小结或病案首页、疾病相关资料（检验、检查等各种报告单），由定点医疗机构进行初审，初审通过后每周一、三到市、县社保局进行复审。

八、居民医保生育医疗费的报销

符合计划生育政策的医疗费用按规定给予报销，参保居民生育住院就诊时，生育一胎需向定点医疗机构提供《育龄妇女优质服务证》；生育二胎需提供《育龄妇女优质服务证》或《第二个子女生育规划表》。