第一章 总 则

第一条 根据《哈密地区城镇居民基本医疗保险实施办法(试行)》，制定本实施细则。

第二条 城镇居民基本医疗保险基金筹集以年度为单位，按照“以个人和家庭缴费为主，政府补助为辅，以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，实行地区级统筹，属地化管理。

第三条 地区劳动保障和财政部门负责地区城镇居民基本医疗保险风险储备金的管理工作。各县(市)负责本辖区城镇居民基本医疗保险参保人员的参保登记、基金征缴和待遇支付工作。

第二章 适用范围

第四条 本实施细则适用范围为哈密市、巴里坤县和伊吾县的城镇居民(以下称参保人员)。参保人员按户籍隶属关系参加所在地城镇居民基本医疗保险。三道岭矿区的城镇居民参保，由地区社会保险管理局直接管理。

第三章 参保登记与申报缴费

第五条 2008年6月至12月参保为首次参保，基本医疗保险费统一按半年收取。今后续保，应在当年第一季度缴纳一年的基本医疗保险费。2009年以后参保人员，应在每季度首月办理参保手续。

第六条 城镇居民以家庭或个人为单位参加城镇居民基本医疗保险。

教育部门负责为在校学生办理参保登记手续;民政部门负责为低保人员(不包括低保学生，下同)办理参保登记手续;劳动保障站负责为除上述人员外的其他城镇居民办理参保登记手续。

参保人员须填报《哈密地区城镇居民参加基本医疗保险登记表》，并根据实际情况分别提供以下资料：

(一)普通城镇居民

1.户口簿原件及家庭成员户口簿复印件，户籍为集体户口的居民持集体户口复印件;

2.经街道劳动保障所公示确认人均收入低于所在县(市)最低工资标准的60周岁以上老年人的材料;

3.《中华人民共和国残疾人证》;

4.使用银行卡的家庭提供与银行签订费用代收的协议。

(二)在校学生

1.《哈密地区城市居民最低生活保障待遇领取证》;

2.《中华人民共和国残疾人证》;

3.进城务工人员子女须提供《暂住证》或公安派出所开具的居住证明;

4.按要求提供的相关信息材料。

(三)低保人员

1.户口簿原件及家庭成员户口簿复印件，户籍为集体户口的居民持集体户口复印件;

2.按要求提供的相关信息材料。

第七条 劳动保障站负责将参保人员相关数据录入信息系统。

第八条 申报缴费

(一)社会保险经办机构在学校的统一组织下，按年向在校学生一次性收取基本医疗保险费，一次性收取IC卡工本费。

(二)社会保险经办机构在民政部门的统一组织下，按年度一次性或分三次收取低保家庭的基本医疗保险费，一次性收取IC卡工本费。对特殊家庭缴费有困难的，由民政部门从医疗救助金中补足。

(三)对于其他城镇居民，由社区劳动保障站对参保人员资料审核后，发放医疗保险缴费通知书。首次参保人员凭医疗保险缴费通知书，携带身份证到指定银行或社会保险经办机构按年一次性缴纳基本医疗保险费和IC卡工本费，参保人员凭缴费凭据到社区劳动保障站领取IC卡。

参保缴费后，其缴纳的医疗保险费不予退还。

第九条 对于家庭参保成员发生变化的，按年到社区劳动保障站申请变更。

第四章 基金筹集和管理

第十条 城镇居民基本医疗保险筹资标准

(一)成年人缴费标准为每人每年160元。具体如下：

1.男年满60周岁、女年满55周岁的参保人员参加基本医疗保险，个人每年缴费120元，财政补助40元;男不满60周岁、女年不满55周岁的参保人员，个人每年缴费160元。

2.享受城市最低生活保障的参保人员，个人每年缴费60元，财政补助100元。

3.残疾等级为1级和2级的残疾人员个人每年缴费60元，财政补助100元。

4.家庭人均收入低于户籍所在地最低工资标准且男年满60周岁、女年满55周岁以上的参保人员，个人每年缴费60元，财政补助100元。

(二)学龄前儿童、中小学阶段学生及中专(技校)学生缴费标准为每人每年60元。具体如下：

1.学龄前儿童、中小学生及中专(技校)学生，个人每年缴费20元，财政补助40元。

2.低保家庭中的学龄前儿童、中小学生及中专(技校)学生个人不缴费，财政除按规定补助50元外，个人缴纳的10元由财政纳入“两免一补”政策范畴解决。

3.残疾等级为1级和2级的残疾学生(含特殊教育学生)和学龄前儿童由财政补助50元，伤残人就业保障金补助10元，个人不缴费。

具备两项或两项以上补助条件的参保居民，按照就高不就低的原则享受补助，但不得重复享受。

第十一条 参加城镇职工基本医疗保险的个体从业人员和灵活就业人员，转而参加城镇居民基本医疗保险的，原参加城镇职工基本医疗保险的缴费年限自然中断。再次参加城镇职工基本医疗保险的，前后缴费年限可以合并计算。

第十二条 缴费期结束，各县(市)劳动保障部门编制居民参保情况表，经县(市)财政部门审验后，报地区劳动保障和财政部门审核。

第十三条 地区财政部门统一归集财政补助款，在按个人缴费和财政补助为标准提取10%的风险储备金后，将其余资金拨付各县(市)社会保险经办机构。

第十四条 城镇居民基本医疗保险基金由居民个人缴费、财政补助资金、利息及其它补助资金等组成。基金设立财政专户，实行收支两条线，单独核算，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。利息标准参照城镇职工基本医疗保险有关规定执行。

第十五条 地区劳动保障和财政部门于每年第四季度末对城镇居民基本医疗保险上年度基金的征收和支付情况进行评估分析。当城镇居民基本医疗保险基金出现较大结余或不足支付的情况，经向地区行署提交调整政策的报告，由地区行署做出是否政策调整的决定。

第五章 基本医疗保险待遇

第十六条 参保人员在缴纳基本医疗保险费后的次月享受参保当年的基本医疗保险待遇。

第十七条 城镇居民基本医疗保险的服务范围和标准，参照新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目目录》和《医疗服务设施标准》执行。儿童用药范围按新疆维吾尔自治区《关于城镇居民基本医疗保险儿童用药有关问题的通知》(新劳社医字[2007]52号)文件执行。城镇居民不适用药品目录中乙类药品自付比例和诊疗项目目录中部分支付比例的规定。

第十八条 城镇居民基本医疗保险在统筹年度内设立统筹基金起付标准、支付比例和最高申报限额。

(一)起付标准

在统筹年度内首次住院的参保人员，统筹基金起付标准为：三级医院600元，二级医院400元，社区卫生服务中心及基层医疗机构200元;再次住院的患者，则按前次起付标准的70%递减;患恶性肿瘤的患者起付标准统筹年度内只收一次。转院至上级定点医疗机构的，应补足相对应起付标准的差额部分;从上级定点医疗机构转回的，不再加收起付标准。

(二)支付比例

1.参保居民住院，统筹基金按定点医疗机构的等级不同分别确定各自的支付比例，具体支付标准如下：

一级医疗机构(含社区卫生服务中心)统筹基金支付60%;

二级医疗机构统筹基金支付55%;

因转诊、转院在三级医院就诊的，统筹基金支付50%.

2.参保人员因探亲、旅游等原因，在地区区域外因急诊住院发生的住院费用，凭住院发票、费用明细清单及其它相关材料到社会保险经办机构结算。社会保险经办机构按其就诊医疗机构的等级，在原统筹基金标准的基础上下调5%.对于在一、二级医疗机构就诊，但不能提供就诊医疗机构等级标准的，按三级医疗机构的标准确定。

(三)统筹基金最高申报限额

参保人员在缴费年度内统筹基金最高申报限额统一为1.5万元。

第十九条 先行建立在校学生普通门诊统筹基金，学生普通门诊统筹基金由个人缴费部分的全部以及财政补助的部分资金共同组成，用以解决学生门诊患病就医的问题。在校学生普通门诊统筹基金的标准一年一定，第一年学生普通门诊统筹基金暂按人均20元的标准提取。

第二十条 门诊特殊病种费用支付标准

参保人员在一个统筹年度内除住院外，患恶性肿瘤(含白血病)的化疗，肾功衰竭、尿毒症门诊透析，肝硬化的治疗这三类病症的，成年人在门诊累计发生的医疗费用最高可支付3000元;学龄前儿童及学生在门诊累计发生的医疗费用最高可支付10000元。治疗门诊特殊病种的费用由个人先行垫付，然后到社会保险经办机构结算。经确诊患有上述病症的参保人员，应在所指定的定点医疗机构就诊。

第二十一条 享受城镇最低生活保障的人员，起付标准以上个人自付部分超过500元的，由医疗救助基金对起付标准和个人自付部分分别给予30%的补助;对于在起付标准以上，最高申报限额以下个人自付部分超过1000元以上的，由医疗救助基金对起付标准和个人自付部分分别给予50%的补助。

第二十二条 异地居住的参保人员应在居住地街道，选择有能力提供城镇居民住院服务的一级定点医疗机构(包括社区卫生服务中心)。因病需要住院治疗的，应在选择的定点医疗机构或按规定转诊的定点医疗机构就医，其医疗费用先由本人垫付，医疗终结后凭医疗费用票据、出院证明、医疗费用清单等材料在医疗保险关系所在社会保险经办机构审核报销。异地参保人员的待遇标准参照本地区标准执行。

经居住地社会保险经办机构证明，确属无一级医疗机构或一级医疗机构不具备提供基本医疗保险服务的，可选择二级医疗机构作为定点医疗机构。

第二十三条 参保人员每连续缴费满一年的，统筹基金支付比例上调2个百分点，最高申报限额增加2%，统筹基金支付上调最多不超过20个百分点，最高申报限额增加最多不超过20%.缴费中断的，按上述标准同比例下调，调整到原标准为止。

第二十四条 参保人员在县(市)发生户籍转移的，应到户籍迁出地社会保险经办机构开具医疗保险关系转移单，再到户籍迁入地社会保险经办机构办理变更手续，统筹年度内基本医疗保险待遇可以继续享受。

第二十五条 参保人员在本参保年度死亡的，医疗保险关系自动终止，已缴纳的医疗保险费不予退还。

第二十六条 下列情况发生的医疗费用，统筹基金不予支付：

(一)在国外或港、澳、台地区治疗发生的医疗费用;

(二)未在定点医疗机构就医所发生的医疗费用;

(三)未办理转诊转院手续自行外出就医的医疗费用;

(四)因打架、斗殴、酗酒、自残自杀、吸毒、犯罪及医疗事故、交通事故、意外伤害等由他方承担医疗费用赔偿责任所发生的医疗费用;

(五)按有关规定不予支付的其它情形。

 

常见社保问题：

Q1：社保代理合法吗？

A1：合法。

相关法律：《劳动保障事务代理暂行办法》第二条规定“本暂行办法所称的劳动保障事务代理，是指劳动保障事务代理经办机构，根据协议，接受用人单位或劳动者个人的委托，在一定期限内为委托方代管劳动者个人档案、代办劳动人事、社会保险等劳动保障事务的行为”

 

Q2：社保代理是怎么收费的？社保代理服务内容有哪些？

A2：社保代理收费标准为19.8元/月起，代理办理社保相应服务，主要有：

1.工伤认定、评级、报销手续；

2.养老退休手续；

3.生育津贴、产前检查费报销、申领手续；

4.参保人员的医疗费报销；

5.失业保险金领取手续

6..……

 

Q3：社保最少要交多少年？养老金能领多少？

A3：养老保险需要交满15年。养老金领取按当地社保领取政策为准。

 

Q4：医疗保险买多久可以报销，补缴算断缴吗？

A4：医保具体连续缴纳时限，各地社保政策有不同的规定，成都规定要连续缴纳12个月。医保断缴后即暂停享受医保待遇，欠费3个月以内补缴的，不算断缴，可连续享受社保待遇，欠费4个月以上的视为中断。

 

Q5：生育保险买多久可以报销？能报销多少？

A5：生育保险要连续交满12个月，才能享受生育待遇。生育保险具体报销标准应看各地社保政策规定。