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铜陵市基本医疗保险协议管理暂行办法

第一条根据人力资源和社会保障部《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》(人社部发〔2015〕98号)和安徽省人力资源和社会保障厅《关于完善基本医疗保险协议管理的实施意见》(皖人社发〔2016〕11号),结合我市实际,制定本办法。

第二条本办法所称协议管理,是指社会保险管理服务机构(以下简称经办机构)与具备规定条件并自愿申请的医药机构签订基本医疗保险服务协议,约定双方的责任、权利和义务。签订基本医疗保险服务协议的医疗机构和零售药店,称为协议医药机构。

第三条市人力资源和社会保障行政部门负责全市基本医疗保险协议管理的监督指导工作,各县、区人力资源和社会保障行政部门负责本县、区监督指导工作。

市级经办机构负责对全市基本医疗保险协议管理工作开展业务指导,并具体承担市辖区(不含义安区)的协议管理工作,枞阳县、义安区经办机构负责本辖区基本医疗保险协议管理工作。

第四条 申请协议管理的医药机构应同时具备以下基本条件:

(一)遵守国家有关医疗服务和药品管理的法律、法规、规范;执行国家和省、市物价部门规定的医疗服务和药品价格的法规和政策。

(二)执行医疗保险有关政策规定,建立与基本医疗保险服务要求相适应的内部管理制度,并配备专门的管理人员和计算机系统。

(三)取得有效的《医疗机构执业许可证》或《药品经营企业许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》和《营业执照》,个体诊所经卫生计生行政部门评审为规范化诊所,零售药店经食品药品监督管理部门评定为药品安全信用守信等级。

(四)按照规定参加社会保险并按时足额缴纳社会保险费。

第五条 申请协议管理的医药机构需向经办机构提供下列材料:

(一)医疗机构

1、《医疗机构协议管理申请表》;

2、《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件;

3、工作人员花名册;

4、规范化诊所等其他相关证明材料。

(二)零售药店

1、《零售药店协议管理申请表》;

2、《药品经营企业许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》(GSP)、《营业执照》副本原件及复印件;

3、工作人员花名册;

4、药品安全信用等级等其他相关证明材料。

第六条 协议管理按下列程序办理:

(一)受理申请

医药机构向经办机构自愿提出申请,按照规定提交申请材料,材料不齐全或不符合条件的不予受理。

(二)初审核实

经办机构对医药机构申请材料进行初审核实,必要时进行现场审核。初审核实未通过的,经办机构应书面告知医药机构未通过原因。

(三)组织评估

1、符合基本条件的社区卫生服务机构、个体诊所及零售药店不再组织现场评估,直接纳入协议管理。

2、其他医疗机构由经办机构组织相关专家、参保单位代表、经办机构代表、相关政府部门代表及行业协会代表等组成评估专家组进行综合评估,提出是否纳入医保协议管理意见。

(四)结果公示

拟签订协议的医药机构名单在人力资源和社会保障局网站公示7天,接受社会监督。

第七条 经办机构与医药机构就医疗保险服务管理、费用结算方式和标准、费用审核与控制、药品和诊疗项目及医用材料管理、医保医师管理、信息系统建设、违约处理等内容进行协商达成一致,双方签订服务协议,约定双方权利和义务,并报同级社会保险行政部门备案,及时向社会公开,供参保人员就医购药时选择。

第八条 服务协议期限原则上为一年。协议期内,协议医药机构违反服务协议的,经办机构有权作出限期整改、暂停协议或解除协议的决定;若经办机构未按协议条款执行,协议医药机构有权解除协议。

服务协议到期后,双方可根据协议履行情况决定是否续签服务协议。按照协议规定履约的,经双方同意,可适当延长续签服务协议期限;未续签协议的,服务协议自动终止;

第九条 协议管理医药机构变更机构名称、法定代表人、地址等信息的,应在批准后30个工作日内书面告知经办机构,未按规定告知的,暂停服务协议。

第十条协议管理医药机构有下列情形之一的,经办机构应解除服务协议:

(一)协议医疗机构《医疗机构执业许可证》或零售药店《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》、《营业执照》被吊销、注销或过期失效的。

(二)采取提供虚假信息、伪造证明材料等欺诈手段申请协议管理或办理信息变更备案的。

(三)医疗保险管理服务年度考核不合格或纳入协议管理后累计二次因违规被暂停服务协议的。

(四)违反《社会保险法》第八十七条、第八十八条,以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金支出的。

(五)根据协议规定应解除服务协议的。

医药机构被解除服务协议的,同一法人或合伙人三年内不得重新申请基本医疗保险协议管理。

第十一条 社会保险行政部门根据社会保险法等相关法律法规的规定,可通过调查、抽查等多种方式对经办机构和协议管理医药机构执行医疗保险政策法规、履行服务协议情况以及各项监管制度落实情况进行监督检查。发现违法违规行为的,应提出整改意见,并依法作出行政处罚决定。涉及其他行政部门职责的,移交相关部门;涉嫌犯罪的,移送司法机关依法处理。

第十二条 本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。

第十三条 本办法自发文之日起施行。本办法施行后,原《铜陵市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构资格审定暂行办法》、《铜陵市基本医疗保险定点零售药店管理办法》等相关文件停止执行。



社保常见问题

 

常见社保问题:

Q1:社保代理合法吗?

A1:合法。

相关法律:《劳动保障事务代理暂行办法》第二条规定“本暂行办法所称的劳动保障事务代理,是指劳动保障事务代理经办机构,根据协议,接受用人单位或劳动者个人的委托,在一定期限内为委托方代管劳动者个人档案、代办劳动人事、社会保险等劳动保障事务的行为”

 

Q2:社保代理是怎么收费的?社保代理服务内容有哪些?

A2:社保代理收费标准为19.8元/月起,代理办理社保相应服务,主要有:

1.工伤认定、评级、报销手续;

2.养老退休手续;

3.生育津贴、产前检查费报销、申领手续;

4.参保人员的医疗费报销;

5.失业保险金领取手续

6..……

 

Q3:社保最少要交多少年?养老金能领多少?

A3:养老保险需要交满15年。养老金领取按当地社保领取政策为准。

 

Q4:医疗保险买多久可以报销,补缴算断缴吗?

A4:医保具体连续缴纳时限,各地社保政策有不同的规定,成都规定要连续缴纳12个月。医保断缴后即暂停享受医保待遇,欠费3个月以内补缴的,不算断缴,可连续享受社保待遇,欠费4个月以上的视为中断。

 

Q5:生育保险买多久可以报销?能报销多少?

A5:生育保险要连续交满12个月,才能享受生育待遇。生育保险具体报销标准应看各地社保政策规定。

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