松原市城镇居民基本医疗保险门诊统筹暂行办法

为了进一步完善我市城镇居民基本医疗保险制度，减轻城镇居民医疗费用负担，提高城镇居民基本医疗保障水平，根据《吉林省人民政府办公厅转发省人力资源和社会保障厅等部门关于建立城镇居民基本医疗保险社区门诊统筹试点意见的通知》（吉政办发[2009]80号）、省人力资源和社会保障厅《关于全面开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的通知》（吉人社办字[2011]204号）文件精神，结合我市实际，制定本办法。

　　一、统筹范围和保障病种

　　全市参加城镇居民基本医疗保险的参保人员（包括学生、儿童），均可享受门诊统筹医疗保险待遇。

　　居民门诊统筹重点保障群众负担较重的多发病、慢性病。暂将以下病种纳入居民医疗保险门诊统筹支付范围，试行后再行调整。

　　全市定点社区卫生服务机构居民慢性病门诊诊治病种包括：高血压、糖尿病、慢性支气管炎、支气管哮喘、肺心病、类风湿性关节炎、风湿性心脏病、冠心病、脑血管意外后遗症、系统性红斑狼疮、慢性肝病（病毒性肝炎、乙肝、丙肝抗病毒治疗）等11种。专科定点医院居民慢性病门诊诊治病种包括：精神分裂症、肺结核等两种。治疗性门诊病包括：恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析、器官移植抗排异治疗、白内障手术、体外冲击波碎石、动静脉人工内瘘成形术、痔疮手术等7种治疗病种。在门诊进行手术治疗前需办理审批手续。

　　二、统筹基金和支付比例

　　居民门诊统筹资金由居民缴费中按每人每年80元标准从城镇居民基本医疗保险基金中提取（包括未成年人），建立门诊统筹基金。

　　根据居民门诊统筹病种就医路径费用测算，确定门诊统筹病种最高支付限额：

　　1、高血压：1800.00元。

　　2、糖尿病：2500.00元。

　　3、慢性支气管炎：1500.00元。

　　4、支气管哮喘：2000.00元。

　　5、肺心病：2000.00元。

　　6、类风湿性关节炎：1500.00元。

　　7、风湿性心脏病：1500.00元。

　　8、冠心病：1800.00元。

　　9、脑血管意外后遗症：2000.00元。

　　10、系统性红斑狼疮：1500.00元。

　　11、慢性肝病：2000.00元。

　　三种以下（含三种）慢性疾病年度医疗费用最高支付限额为2800.00元，四种以上（含四种）慢性疾病年度最高支付限额为3200.00元。慢性病门诊医疗费进入本人年度统筹基金支付累计，超出最高支付限额部分，医保基金不予支付。精神分裂症、肺结核、慢性肝炎（抗病毒治疗）、恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析、器官移植抗排异治疗、白内障手术、体外冲击波碎石、动静脉人工内瘘成形术、痔疮手术等7种疾病门诊治疗，享受居民医疗保险住院待遇。

　　居民门诊统筹起付线标准（不分医院等级）统一为300元。在起付线以上，最高支付线额以下，统筹基金支付55%，个人负担45%。

　　居民门诊统筹执行全省统一的基本医疗保险药品目录和诊疗项目目录，将一般诊疗费纳入医疗保险支付范围，按规定比例予以支付。对在非居民医保门诊统筹定点医疗机构发生的门诊医疗费用，统筹基金不予支付。

　　三、居民门诊统筹就医管理

　　居民门诊统筹采取“双签约”的就医及协议管理方式，并建立基层首诊和双向转诊就医管理机制。参保居民根据自身门诊医疗需求，一个年度内选择一家门诊统筹社区卫生服务机构或专科医院。各统筹地区医疗保险经办机构与定点社区卫生服务机构和专科医院签订门诊统筹医疗管理协议，各定点社区卫生服务机构和专科医院与所选择的就诊居民签订医疗服务协议，实行协议管理。要把门诊统筹政策、管理措施、服务内容和质量、费用结算方式、考核办法、奖惩机制等细化到定点协议中，建立健全居民门诊统筹诊疗服务规范和考核指标，加强对定点基层医疗机构服务行为的监管。

　　参保居民因病转诊，需经本人选定的门诊协议医疗机构批准同意，到指定的居民医疗保险定点医疗机构就诊，转诊所发生的门诊医疗费用实行按比例限额报销。

　　四、居民门诊统筹付费机制和费用结算方式

　　居民门诊统筹医疗费用支出，实行按人头付费为主的付费方式，采取总量控制、定额包干的管理方式，并通过谈判，建立风险共担机制，控制医疗服务成本。

　　参保居民在选定的定点医疗机构门诊就医，直接享受门诊统筹医疗保险待遇，个人只需支付个人自付部分。市医疗保险经办机构按各居民门诊统筹定点医疗机构服务的参保人数、人均门诊统筹费用标准拨付医疗费用，每年按季度预拨付90%给居民门诊定点医疗机构统筹使用,剩余10%留作服务质量保证金，待年终考评达标后返还。

　　参保居民凭社会保障卡就医。定点医疗机构应认真核实参保居民身份，并将就医信息及时录入医疗保险信息系统。

　　五、居民门诊慢性病、特殊疾病和重大疾病准入标准

　　实行居民门诊统筹，参保居民的慢性病、特殊疾病、专科疾病及重大疾病的确诊和审核由市区内二级以上医疗机构进行，同时由这些医院负责按吉林省基本药物目录确定慢性病的治疗方案。确诊和审核医院由市人力资源和社会保障行政部门在全市二级以上医疗机构中选定。

　　六、居民门诊统筹定点医疗机构

　　市人力资源和社会保障行政部门要将达到标准化的社区卫生服务机构纳入居民社区门诊统筹定点范围，确定后向社会公布。定点医院要遵循因病施治、合理检查、合理用药的原则，为参保居民提供及时、有效的治疗。凡出现推诿病人、开具大处方、套取医疗保险基金等违规情形的，视情节轻重，扣减结算费用、暂停医疗保险服务资格或直接取消定点资格。

　　七、居民门诊统筹政策调整

　　城镇居民基本医疗保险门诊统筹费用的筹集标准、起付标准、支付比例及最高支付限额的调整，由市人力资源和社会保障行政部门会同相关部门，根据我市经济发展和基金收支情况适时调整。

　　八、居民门诊统筹工作的组织领导

　　城镇居民基本医疗保险门诊统筹由市人力资源和社会保障行政部门统一组织实施，并成立市居民门诊统筹工作领导小组，下设办公室。领导小组是实行居民门诊统筹的组织领导机构，主要职能是负责编制全市居民定点医疗规划；确定各定点医疗机构医疗费用总额控制标准；监督各级医疗保险经办机构与定点医疗机构协议履行情况；汇总和分析全市居民门诊医疗保障和费用支出情况；组织领导医疗保险谈判，建立风险共担机制。市、县（区）要充分认识城镇居民基本医疗保险门诊统筹工作的重要意义，切实加强领导，积极组织实施，确保全市门诊统筹工作的顺利完成。

　　九、违规处理事项

　　（一）居民门诊统筹定点医疗机构的工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，弄虚作假，采取隐瞒、欺诈等手段，造成居民医保基金流失的，由医疗保险经办机构予以追回;情节严重的，由人力资源和社会保障行政部门取消其定点资格，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　（二）医疗保险经办机构工作人员、参保居民弄虚作假，采取隐瞒、欺诈等手段骗取医疗保险基金的，由人力资源和社会保障行政部门追回发生的费用，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　十、本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。

　　十一、本办法自2012年5月20日起执行。