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连云港市区城乡居民基本医疗保险 待遇支付政策

一、普通门诊统筹

参保居民普通门诊实行定点就诊,年度内首次刷卡就医的基层定点医疗机构(包括下属的定点村卫生室)为本人门诊统筹定点医疗机构。普通门诊统筹无起付线,年度封顶线400元,封顶线内的合规医疗费用基本医疗统筹基金报销比例为50%。

二、门诊慢性病

符合申报条件的参保居民可根据慢性病病种申报标准,准备相关病史资料至定点医疗机构提出申请,定点医疗机构对符合申报条件的居民统一进行材料受理、登记,并定期将受理的门诊慢性病申报资料报送至市医保经办机构。市医保经办机构定期从专家库中随机抽取评审人员,对申报居民组织体检,并结合申报的资料进行认定。经认定符合享受条件的居民即可在定点医疗机构持卡就诊,享受对应的慢性病待遇。

门诊慢性病患者实行定点就诊,经认定符合门诊慢性病待遇的参保居民, 每年可以从已确定的定点医疗机构中分别选择一家三级医疗机构和一家三级以下医疗机构作为年度慢性病就医定点,年度内首次门诊慢性病刷卡就医的医疗机构即为本人选定的定点医疗机构。个人选定慢性病定点医疗机构原则上一年内不得变更。当年度因特殊情况确需变更定点医疗机构的,需向医疗保险经办机构提出申请,经同意变更后当年度内不得再次变更。

具体待遇如下:

门诊慢性病病种 起付线 封顶线 报销比例
一级及以下定点医疗机构 二级定点医疗机构 三级定点医疗机构
高血压(Ⅱ、Ⅲ期)、糖尿病、冠心病、阻塞性肺气肿、类风湿关节炎、支气管哮喘、癫痫、肺源性心脏病、帕金森病、脑血管意外后遗症、重症肌无力、强直性脊柱炎 500元 3000元 75% 70% 65%
慢性肾功能衰竭(非透析治疗)、再生障碍性贫血、慢性肝炎、肾病综合症、系统性红斑狼疮、肝硬化(失代偿期)、冠心病冠状动脉搭桥或支架植入术(术后一年内)。 5000元

备注:1、享受两种及以上慢性病待遇的,每增加一个病种封顶线增加500元,最多增加1000元。

2、H型高血压患者经认定符合享受条件的,按规定使用对应药品全额报销。

三、门诊特殊病种

符合申报条件的参保居民可根据病种申报标准,准备相关病史资料至定点医疗机构提出申请,定点医疗机构对符合申报条件的居民填写申报表。参保居民携带申报表及相关病史资料至市医保经办机构进行认定,经认定符合门诊特殊病种享受条件的居民即可在定点医疗机构持卡就诊,享受对应的门诊特殊病种待遇。

门诊特殊病种实行定点就诊,经认定符合门诊特殊病种待遇的参保患者在选定的一家定点医疗机构直接刷卡就诊。

门诊特殊病种共有五种,分别是:恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析、器官移植术后抗排斥药物治疗、肺结核和精神病。享受门诊特殊病种待遇的患者,在门诊发生特殊病种对应用药、诊疗项目的合规医疗费用,基本医疗统筹基金报销比例为90%,其余部分由个人负担。

四、门诊意外伤害

参保在校学生在校内遭遇无第三方责任的意外伤害发生的门诊合规医疗费用,可享受门诊意外伤害报销待遇。在治疗结束后携带学校出具的受伤经过说明、门诊病历及就诊发票,到市医保经办机构办理报销手续。

门诊意外伤害待遇无起付线,年度封顶线为3000元,在一、二、三级定点医疗机构发生的封顶线内合规医疗费用基本医疗统筹基金报销比例分别为80%、70%、60%。

五、普通住院

参保居民可直接持卡到统筹区内任一住院定点医疗机构就诊,所发生的合规医疗费用享受如下报销待遇:

医疗机构等级 起付线 报销比例
起付线以上至10000元(含) 10000元以上至300000元(含)
一级及以下 200元 80% 85%
二级 400元 70% 75%
三级 800元 65% 70%
转外、居外就医 1000元 60% 65%

备注:1.参保居民患肺结核、精神病在本市定点医疗机构住院,无起付线,发生的合规医疗费用基本医疗统筹基金报销90%;

2.在校学生和未成年人各费用段报销比例比成年居民高10个百分点,且100000元以上部分报销90%;

3.参保居民年度基本医疗住院合规医疗费用封顶线为300000元。

六、家庭病床 

家庭病床实行定点就诊,参保居民在就诊的基层定点医疗机构提出建床申请并提供相关资料,定点医疗机构根据家庭病床建床要求对申请资料进行认定,并为认定符合建床条件的人员办理建床手续。

家庭病床实行定额结算,定额标准为每天每床30元,次建床不超过60天,定额内费用统筹基金支付80%超定额费用个人负担

七、生育住院

连续参加城乡居民医保缴费满12个月的参保居民,其符合国家和省计划生育政策的生育医疗费用纳入城乡居民医保基金支付范围。住院分娩直接持卡就诊,实行限额报销,其中顺产报销1800元,剖宫产报销3500元;产前检查(含新生儿疾病筛查)定额报销300元。

八、城乡居民大病保险

对参保居民一个待遇年度内发生的经基本医疗保险报销后,个人负担超过一定水平的住院、门诊慢性病和门诊特殊病种的合规医疗费用城乡居民大病保险进行再报销,与基本医疗“一站式”进行结算。

具体待遇如下:

报销范围 起付线 费用段 报销比例
个人负担超过一定水平的住院、门诊慢性病和门诊特殊病种的合规医疗费用 1万元 1-2(含)万元 50%
2-5(含)万元 60%
5-10(含)万元 70%
10-20(含)万元 75%
20-30(含)万元 80%

备注:符合条件的困难居民起付线降低为5000元,各费用段报销比例提高5个百分点。



社保常见问题

 

常见社保问题:

Q1:社保代理合法吗?

A1:合法。

相关法律:《劳动保障事务代理暂行办法》第二条规定“本暂行办法所称的劳动保障事务代理,是指劳动保障事务代理经办机构,根据协议,接受用人单位或劳动者个人的委托,在一定期限内为委托方代管劳动者个人档案、代办劳动人事、社会保险等劳动保障事务的行为”

 

Q2:社保代理是怎么收费的?社保代理服务内容有哪些?

A2:社保代理收费标准为19.8元/月起,代理办理社保相应服务,主要有:

1.工伤认定、评级、报销手续;

2.养老退休手续;

3.生育津贴、产前检查费报销、申领手续;

4.参保人员的医疗费报销;

5.失业保险金领取手续

6..……

 

Q3:社保最少要交多少年?养老金能领多少?

A3:养老保险需要交满15年。养老金领取按当地社保领取政策为准。

 

Q4:医疗保险买多久可以报销,补缴算断缴吗?

A4:医保具体连续缴纳时限,各地社保政策有不同的规定,成都规定要连续缴纳12个月。医保断缴后即暂停享受医保待遇,欠费3个月以内补缴的,不算断缴,可连续享受社保待遇,欠费4个月以上的视为中断。

 

Q5:生育保险买多久可以报销?能报销多少?

A5:生育保险要连续交满12个月,才能享受生育待遇。生育保险具体报销标准应看各地社保政策规定。

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