黄石市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病管理试行办法

为规范我市城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）门诊特殊慢性病（以下简称慢性病）管理工作，进一步提高城乡居民门诊医疗保障水平，减轻门诊医疗费用负担，根据《关于加强基本医疗保险门诊特殊慢性病规范管理的意见》（鄂人社发〔2012〕60号）、《市人民政府办公室关于印发黄石市城乡居民基本医疗保险试行办法的通知》（黄政办发〔2017〕48号）精神，制定本试行办法。
一、病种名称
按照治疗时间较长、治疗费用较高、门诊可基本满足治疗需要的原则，将以下符合《黄石市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病鉴定标准》（附件1）的疾病纳入我市城乡居民医保慢性病病种管理范围：
肝硬化、系统性硬化病、脑血管意外后遗症（脑出血、脑梗塞）、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、癫痫、高血压、支气管哮喘（慢性持续期）、慢性阻塞性肺疾病、痛风、耐多药结核病、肾病综合征、糖尿病、冠心病、强直性脊柱炎、特发性血小板减少性紫癜、风湿性心脏病、慢性肺源性心脏病、重症肌无力、支气管扩张、慢性骨髓炎、慢性肾衰竭（肾功能失代偿期）、儿童脑瘫康复治疗（0-6岁）、类风湿性关节炎、帕金森病、帕金森综合症、系统性红斑狼疮、重性精神病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤门诊放化疗、慢性重型肝炎抗病毒治疗、慢性肾衰竭（尿毒症期）、器官移植术后门诊抗排异治疗、血友病、儿童苯丙酮尿症等。
二、保障待遇
参加城乡居民医保的居民（以下简称参保居民）患特殊慢性病且纳入慢性病保障范围的，其符合规定的门诊医疗费用由个人、城乡居民医保基金按比例支付。城乡居民医保基金支付慢性病医疗费用补助标准按《黄石市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病医疗费用补助标准》（附件2）执行。对精准扶贫建档立卡贫困人口可适当提高待遇标准，确保贫困人口原有待遇不降低。
慢性病医疗费用补助标准按月或年结算，当月或当年未使用完的，不累计结转。
经临床医学专家评审符合多种慢性病评审标准的参保居民，其费用补助标准在主要病种的基础上，另增加附属病种补助限额的50%的费用。一名参保居民享受门诊慢性病病种总数不超过3种。
参保居民死亡或参保关系转移到统筹地区以外的，停止享受本地慢性病医疗费用补助待遇；参保居民在城乡居民医保待遇未生效期间，不享受慢性病医疗费用补助待遇。
三、申报办法
（一）申报时间。各地医保经办机构每年安排1-2次时间集中受理参保居民慢性病医疗费用补助待遇申请，每次集中受理时间为一个月。参保居民患恶性肿瘤、器官移植术后、慢性肾衰竭（尿毒症期）、再生障碍性贫血、血友病等疾病时，可在工作日向当地医保经办机构申报慢性病医疗费用补助待遇，不受集中申报时间限制。
（二）申报材料。参保居民须提供本人身份证、社会保障卡（医疗证）和相关病种病历资料，填写《黄石市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病评审鉴定表》（附件3），在规定申报时间内向各地医保经办机构申请。
（三）初审受理。各地医保经办机构经办人员对参保居民提供的申报材料进行初审，符合慢性病病种规定的予以受理，并填写《黄石市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病待遇申报回执》（附件4）交参保居民留存。不符合慢性病病种规定的，不予受理。
（四）专家评审。各地医保经办机构组织本地或异地临床医学专家依据《黄石市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病鉴定标准》的规定，对参保居民提供的病历资料进行集中评审，并出具评审意见。对达不到规定标准的病历资料，临床医学专家应注明原因。
（五）结果公示。经专家评审鉴定符合享受慢性病待遇的参保居民名单应予以公示，公示期限为七天，公示内容包括参保居民姓名、社会保障卡号和评审通过慢性病病种名称等。
（六）复核评审。公示期间，社会公众或申报对象对公示内容有异议的，可在公示期结束后三周内向当地医保经办机构提出复核申请，各地医保经办机构应组织临床专家进行复核。复核时，被复核对象可补充相关病历资料，复核结果作为最终评审结果。
（七）待遇享受。参保居民从公示期结束或复核评审通过次日起，按规定标准和方法享受慢性病医疗费用补助待遇。
（八）办结期限。参保居民慢性病医疗费用补助待遇的确认一般应在三个月内办结（不含专家复核期限），其中恶性肿瘤门诊放化疗、器官移植术后门诊抗排异治疗、慢性肾衰竭（尿毒症期）、再生障碍性贫血、血友病等慢性病待遇的确认，应在一个月内办结。复核评审应在公示期结束后一个月内完成。
四、就医管理
（一）定点医药机构协议管理
各地医保经办机构严格按我市基本医疗保险定点医药机构协议管理规定的有关条件和标准，择优选择定点医药机构签订慢性病就医管理服务协议，实行慢性病定点管理。零售药店申请慢性病定点协议管理的，须有执业医师店堂坐诊。
（二）参保居民定点享受待遇
享受慢性病医疗费用补助待遇的参保居民，在参保地选择与医保经办机构签订了慢性病就医管理服务协议的定点医药机构作为本人定点就医（购药）医药机构。参保居民办理首次就医登记手续后，凭本人社会保障卡（医疗证）和慢性病门诊专用病历在定点医药机构就诊购药，按规定支付个人自付或自费费用。参保居民因本人住址变更、所选定点医药机构服务协议解除（暂停）、终止等特殊原因，可向所在地医保经办机构提出就医登记变更的书面申请（委托他人办理的需同时提供委托人和变更人的身份证复印件）。各地医保经办机构一般于每月初受理并办结参保居民的就医登记变更申请。
异地安置（工作）参保居民门诊慢性病医疗费用补助待遇的享受按照我市基本医疗保险异地就医管理及医疗费用结算有关规定执行。
参保居民就医购药量原则上不超过1个月的剂量，在基层医疗机构就医购药可延长至2个月剂量。
参保居民在未办理就医登记手续的医保定点医药机构就诊所发生的慢性病医疗费用，或与慢性病病种不相符合的门诊医疗费用，城乡居民医保基金不予支付。
参保居民在我市统筹区内参保地转移或由职工基本医疗保险关系转入时，在原参保地或原险种所享受的慢性病有关待遇，在新参保地按城乡居民医保规定标准继续享受，不再重新申报。
　五、监督管理
参保居民申请慢性病待遇时，必须如实提供相关病情资料。各地医保经办机构应每两年对已享受慢性病医疗费用补助待遇的参保居民相关用药情况进行审核，审核不合格的，应取消其相关待遇享受资格。
在慢性病评审及待遇享受过程中发生的医保欺诈行为，如弄虚作假、伪造病历等，一经查实，对相关责任单位及责任人，除按慢性病就医管理服务协议处理外，情节严重的根据有关规定向司法部门移送。
六、其他规定
本办法自2018年1月1日起执行。原有规定与本办法不一致的，按本办法执行。上级有新规定的，从其规定。大冶市、阳新县按本办法有关规定执行。本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。