鄂州市城乡居民大病保险工作实施方案（试行）

根据国家发改委等六部委《关于开展城乡居民医保大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）和《省人民政府办公厅关于印发湖北省城乡居民大病保险工作实施方案(试行)的通知》（鄂政办发〔2013〕6号）等文件精神，为切实做好全市城乡居民大病保险工作，进一步完善城乡居民医疗保障制度，健全多层次医疗保障体系，有效提高重特大疾病保障水平，结合我市实际，制定本实施方案。
一、指导思想和基本原则
按照我市深化医药卫生体制改革的总体部署，坚持”以人为本、统筹安排，政府主导、专业运作，责任共担、持续发展，城乡一体、统一经办”的原则，探索减轻人民群众大病医疗费用负担的有效办法，支持商业保险机构发挥专业优势，承办大病保险，建立覆盖全市的大病保险制度，进一步推进和完善我市城乡医保一体化制度建设，构建多层次医疗保障体系和稳健运行的长效机制。
二、筹资标准
2013年度，我市城乡居民大病保险采取分档筹资的办法，一档筹资标准（测算表附后）初步确定为15元/人（以招标金额为准）；二档筹资标准（测算表附后）初步确定为29元/人（以招标金额为准）。
三、资金来源
城乡居民大病医保资金，统一从城乡居民医保基金中支出，按医保经办机构与中标商业保险公司签订的合作协议，分期拨付给承办商业保险机构。
四、保障对象
大病保险保障对象为全市城乡居民医保参保人；超过规定缴费时限出生的新生儿，在出生当年，随参保父母获取参保资格，享受大病保险待遇。
五、保障范围
大病保险的保障范围与城乡居民医保相衔接，城乡居民因患大病住院发生的高额合规医疗费用，经医保经办机构按政策规定报销后，缴费年度内个人自付额度超过大病保险起付线标准的部分纳入城乡居民大病保险报销范围。合规医疗费用以省医改办、省人社厅、省卫生厅下发的文件为准。
因下列情形之一所发生的个人自付和自费医疗费用，大病医疗保险基金不予支付：
1、除省人社厅、省卫生厅专门规定的门诊特殊慢性病之外的门诊（含门诊大病、慢性病等）和急诊费用；
2、未经医疗保险经办机构批准，在非定点医疗机构住院；
3、生育、计划生育及因工（公）负伤类的医疗费用；
4、在零售药店购药；
5、使用超出《中华人民共和国药典》范围以外及药典内非合规的药品；
6、各类器官、组织移植的器官源及组织源；
7、人工器官和体内置放材料，超过基本医疗保险限量限价规定；
8、新型昂贵的特殊检查，如：PET-CT、各类胶囊镜检查等；
9、超过国家、省市物价部门规定对医疗保险标准收费价格；
10、对突发性疾病流行、自然灾害（国家出台文件规定的，按规定执行）及安全生产事故等因素所造成的大范围急、危、重病人的抢救。
六、保障水平
城乡居民医保参保人在一个保险年度内的累计合规住院费用，经报销后个人自付额度超过起付线标准（8000元）以上的费用，由大病保险基金分段予以报销。报销比例分别为：城乡居民医保一档8000－30000元（含30000元，下同）报销50%，30000－50000元报销60%，50000以上的报销70%；城乡居民医保二档8000－30000元（含30000元，下同）报销52%，30000－50000元报销62%，50000以上的报销72%。
在基本医疗保险和大病保险报销的基础上，由民政部门对符合条件的贫困患者按规定给予救助。
七、承办方式
（一）采取向商业保险机构购买城乡居民大病保险的方式。发改委（医改办）、人力资源和社会保障、卫生、财政等部门制定大病保险的筹资标准、起付线、报销范围、报销比例,以及就医、结算管理等基本政策要求。具体招标工作由市人力资源和社会保障局委托市政府采购中心，从国家保监会确定的具有承办资质的商业保险公司中，公开招标选择一家商业保险公司承办此项业务，报市政府审定后，由市医保经办机构与中标的商业保险机构签订具体的保险合同并组织实施。
（二）严格商业保险机构基本准入条件。承办大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件:（1）符合保监会规定的经营健康保险的必备条件；（2）在中国境内经营健康保险专项业务5年以上；（3）具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力，并提供业务、财务、信息技术等支持；（4）配备一定数量具有医学等专业背景的专职工作人员；（5）能够实现大病保险业务单独核算。
（三）规范城乡居民大病保险招标投标与合同管理。坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则,建立健全招标机制,规范招标程序。招标主要包括人均保费、具体补偿比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。商业保险机构要依法投标。保险合同中,明确双方的责任、权利和义务,合作期限原则不低于3年。因违反合同约定,或发生其他严重损害参保人权益的情况,合同双方可以提前终止或解除合作,并依法追究责任。
（四）城乡居民大病保险工作以收支平衡、保本微利为原则，中标商业保险机构承办大病保险获得的保费实行分档核算、统一结算、专账管理。通过测算商业保险机构经办成本，合理控制商业保险机构盈利率，盈利率最高不得超过总筹资金额的5%（含人工经营成本，具体以招标为准），超过合同盈利率以上的部分全部返还财政医保基金专户或作为下年度二次投保的保费。城乡居民大病保险基金出现亏损时，亏损率在总筹资金额的3%以内的（含3%），亏损部分由商业保险公司承担；亏损率在总筹资金额的3%以上的亏损部分，由商业保险公司与医保经办机构分别各承担50%。医保经办机构承担的亏损部分先通过历年结余的大病保险结余资金补偿，不足的由城乡居民医保统筹基金补偿。
（五）开展城乡居民大病保险业务后，向参保人员提供的服务项目有所增加、服务范围有所拓展，为了保证服务优质、高效、便捷，根据”统一聘用、集中管理、便民利民”的原则，商业保险机构应派驻一定数量的医学等专业背景的专职工作人员到医保经办机构从事大病保险的稽核、结算等工作。
八、结算办法
城乡居民医保大病保险费用结算由医保经办机构为参保患者提供”一站式”服务，符合条件的城乡居民医保住院患者的基本医疗保险报销和大病报销业务全部在医保经办机构或定点医疗机构服务窗口一次性完成，市内住院100%在定点医院即时结账；市外住院自付费用超过大病保险起付线标准的，实现联网的即时结算；未联网的，患者携带相关资料回市医保经办机构报销。所有大病报销均在医保经办机构结算终端与基本医疗保险同步给付，再由商业保险机构向市医保经办机构统一补偿，商业保险机构从受理之日起，在双方协议中约定的有效工作日内办理结报。
九、监督管理
（一）加强对商业保险机构承办大病保险的监管。各相关部门要各负其责,配合协同,切实保障参保人权益。市医改领导小组办公室要发挥统筹协调作用,做好跟踪分析、监测评价、监督考核等工作。人力资源和社会保障部门作为城乡居民医疗保险主管部门，做好基本医保与大病保险的衔接，通过日常抽查、复核、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查,督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平,提供基本医保报销信息，维护参保人信息安全,防止信息外泄和滥用,对违法违约行为及时处理。卫生部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。民政部门要做好大病保险后的医疗救助工作。财政部门对利用基本医保基金向商业保险机构购买大病保险明确相应的财务列支和会计核算办法,加强基金管理。审计部门按规定进行严格审计。保险监管部门做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管,加强偿付能力和市场行为监管,对商业保险机构的违规行为和不正当竞争行为加大查处力度。
（二）强化对医疗机构和医疗费用的管控。各相关部门和机构要通过多种方式加强监督管理,防控不合理医疗行为和费用,保障医疗服务质量。商业保险机构要充分发挥医疗保险机制的作用,与人力资源和社会保障、卫生部门密切配合,协同推进支付方式改革,规范医疗行为,控制医疗费用。
（三）建立信息公开、社会多方参与的监管制度。将与商业保险机构签订协议的情况,以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支情况等向社会公开,接受社会监督。
本实施方案自2013年1月1日起生效。