湘潭市城镇职工基本医疗保险实施办法

第一章总则

第一条为强化城镇职工基本医疗保障，完善基本医疗保险制度，按照国家医药卫生体制改革要求，根据《中华人民共和国社会保险法》《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）及国家、省有关规定，结合湘潭实际，制定本办法。
第二条本办法适用于湘潭市行政区域内城镇用人单位及其职工、无雇工的个体工商户和非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下简称灵活就业人员）、领取失业保险金的失业人员和退休人员（暂不包括铁路运输系统、电力系统职工和用人单位派往国外或港、澳、台地区的工作人员）的医疗保险制度的实施。
第三条统一全市城镇职工基本医疗保险政策，统一经办流程，基金运行实行分级负责。用人单位职工、灵活就业人员、领取失业保险金的失业人员和退休人员参加城镇职工基本医疗保险，按照属地管理的原则办理。
第四条城镇职工基本医疗保险实行基本医疗保险统筹基金与个人医疗账户相结合的制度。鼓励建立多层次的补充医疗保险制度。

第二章医疗保险费缴纳
第五条基本医疗保险费由用人单位和职工按有关规定共同缴纳。
用人单位的缴费费率为上年度本单位职工工资总额的8%，职工个人缴费费率为上年度职工本人工资收入的2%；城镇小微企业可以单建统筹、不建个人账户形式参加职工基本医疗保险，单位缴费费率为6%，职工个人不缴费。
用人单位职工年平均工资总额为统筹地区上年度职工平均工资总额300%以上的部分不作缴费基数，低于60%的以60%作为缴费基数。
第六条失业人员在领取失业保险金期间，由参保地失业保险经办机构统一办理职工医疗保险参保缴费手续，并由失业保险经办机构从失业保险基金中缴纳医疗保险费，个人不缴费。具体规定按国家有关文件执行。
第七条灵活就业人员按统筹地区上年度职工社会平均工资的5%，由个人全额缴纳基本医疗保险费，不建立个人医疗账户。
第八条参保人员办理退休手续时，基本医疗保险缴费年限须男满30年、女满25年，参保地的实际缴费年限不低于10年，其中，2003年1月1 日以前符合国家规定的连续工龄或工作年限视同基本医疗保险缴费年限，退役军人的军龄不受上述时间限制，均可视同基本医疗保险缴费年限。缴费年限不足的，应当以市当年度社会平均工资为基数按规定缴费比例一次性缴纳不足年限（按月计算）的基本医疗保险费后，享受退休人员医疗待遇；未一次性补足的，可继续按在职人员政策缴费并享受待遇至最低缴费年限。
第九条用人单位缴纳的基本医疗保险费，按照财政、税务等部门规定的渠道列支。
第十条职工基本医疗保险费原则上按月缴纳（有条件的可按季、年缴纳）。用人单位和个人应于每月25日前足额缴纳下月的基本医疗保险费。
第十一条参保对象依照《中华人民共和国社会保险法》和《社会保险费征缴暂行条例》(国务院令第259号，1999年)的规定向市、县市区医疗保险经办机构办理有关医疗保险手续，缴纳医疗保险费。
第十二条用人单位分立、兼（合）并前欠缴的医疗保险费，由分立、兼（合）并后的单位分担或者承担。用人单位破产终结时，必须清偿欠缴的医疗保险费，并按规定提留相关医疗保险费用。

第三章医疗保险基金
第十三条基本医疗保险基金由下列资金构成：
（一）用人单位缴纳的基本医疗保险费；
（二）个人缴纳的基本医疗保险费；
（三）基本医疗保险费利息；
（四）上级补助收入；
（五）依法纳入基本医疗保险基金的其他资金。
第十四条按规定设立个人医疗账户。个人医疗账户资金来源于以下三个方面：
（一）职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入；
（二）用人单位为参保人员缴纳的基本医疗保险费的一部分，具体比例为：45岁以下（含45岁）的职工按本人缴费基数的0.7%划入个人医疗账户；46岁以上到退休前的职工按本人缴费基数的1.2%划入个人医疗账户；退休人员按各规定基数的3.4%划入个人医疗账户；
（三）个人医疗账户的利息。
第十五条个人医疗账户主要按规定支付本人门诊医疗费和住院医疗费及门诊特殊病种中的个人负担部分。个人医疗账户结余本金，按国家规定利率计息，个人医疗账户的本金和利息归个人所有，可以转移和依法继承，也可由本人申请支付家庭成员中患大病自负费用过高的部分，具体操作办法另行制定。参保人员死亡后，个人医疗账户余额可一次性支付给继承人。
第十六条设立基本医疗保险统筹基金。用人单位为参保人员缴纳的基本医疗保险费划入个人医疗账户以外的部分列入职工基本医疗保险统筹基金，用于按基本医疗保险规定支付的住院和门诊特殊病种及特定检查、治疗项目等医疗费用。
基本医疗保险统筹基金和个人医疗账户资金按划定的各自支付范围，分别核算，不得相互挤占。
第十七条人力资源和社会保障、财政、审计等部门根据“以收定支、收支平衡”的原则，建立健全医疗保险基金预决算制度、财务会计制度和审计制度。医疗保险基金纳入财政社保专户管理，专款专用，不得挤占挪用，也不得用于平衡财政预算。
第十八条医疗保险经办机构所需的人员经费、公用经费、专项经费和经办业务经费，不得从基金中提取，由同级财政部门按规定在预算中安排。对于基金征缴、网络维护、医疗保险卡和医疗保险本、银行手续费及基金征缴监管考核奖励等与医疗保险有关的其他必要专项支出，由市、县市区财政部门与人力资源和社会保障部门共同商定，报市、县市区人民政府批准安排。

第四章医疗保险待遇
第十九条用人单位办理医疗保险参保缴费手续后，参保人员在国家、省、市制定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准管理办法内享受基本医疗保险待遇。
用人单位和职工未按时缴纳基本医疗保险费的，从欠缴费用的下月起，参保人员停止享受基本医疗保险待遇，所发生的医疗费用由单位负责。用人单位和职工补足基本医疗保险费后，参保人员从缴费到账之日起恢复享受基本医疗保险待遇。
灵活就业人员参加基本医疗保险可以按月或按年度缴费。按年度缴费的参保人员每年10月10日起至12月31日前缴纳下一年度的基本医疗保险费（含大病医疗互助费）。当年参保缴费和3月31日以后续保的须满90天后方可享受医疗保险待遇。与用人单位解除劳动关系的参保职工，3个月之内以灵活就业人员续保的，从续保缴费到账之日起享受医疗保险待遇。
第二十条年度基本医疗保险统筹基金累计最高支付限额为9万元。具体支付办法如下：
（一）参保人员住院医疗费用
参保人员住院须首先自付一定费用段后，基本医疗保险统筹基金方可按规定支付参保人员本年度最高支付限额内累计医疗费用。首次住院自负段如下：三级医院 900元，二级医院700元，一级及以下医院500元，社区卫生服务中心100元；再次住院除社区卫生服务中心为100元外其他医院均为300元。两次以上在不同等级医院住院的，以最高等级医院首次住院费用自负段作为其首次住院费用的自负段，不足部分必须补齐。
进入基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用，个人仍要负担一定比例，具体规定如下：
在职人员：自负段以上至1万元部分，个人自负比例三级医院为16%，二级医院为14%，一级及以下医院为12%；1万元以上至9万元部分，个人自负比例三级医院为8%，二级及以下医院为6%。
退休人员：自负段以上至1万元部分，个人自负比例三级医院为10%，二级医院为8%，一级及以下医院为6%；1万元以上至9万元部分，个人自负比例三级医院为6%，二级及以下医院为5%。
因重性精神病在本地专科医院住院的，不设自负段和自负比例。
（二）特殊病种的门诊医疗费用
参保人员患有门诊特殊病种（门诊特殊病种审批标准另行制定）的医疗费用，自负段为300元，自负段以上，由基本医疗保险特殊病种专家鉴定委员会根据病情确定费用支付标准。同时患几种门诊特殊病种的，按费用支付标准最高的一种执行。政策范围内在职人员报销比例为85%，退休人员报销比例为90%。
第二十一条参保人员患病确需转外地诊治，由参保地最高水平医院提出意见，经参保地医疗保险经办机构审核同意转外地治疗的医疗费用，由个人先自负10%，余下部分按本办法第二十条、第三十六条规定支付。
第二十二条参保人员因公出差或探亲期间患急症，确需住院治疗的必须在当地医疗保险定点医疗机构诊治，并报告所在单位及参保地医疗保险经办机构，出院后持病历本、费用明细单、发票等资料，经参保地医疗保险经办机构审核，按转外地就医的规定支付医疗费用。
第二十三条因公常驻外地的用人单位职工，应在参保地医疗保险经办机构办理备案手续，在所驻地医疗保险定点医疗机构发生的住院费用，按照参保地住院医疗待遇支付。
第二十四条退休人员回原籍安置，或随配偶、子女在异地生活1年以上，并取得当地公安机关认定的居住证明的人员，可向参保地医疗保险经办机构申请办理医疗保险异地安置手续，并确定2～3家不同级别定点医疗机构作为其住院和门诊治疗医院。异地安置人员在三级以下医院所发生的医疗费用按参保地住院医疗待遇支付，三级及以上医院所发生的医疗费用按转外地就医有关规定支付。
第二十五条参保人员从参保之日起每连续满5年未发生统筹基金支付费用的，可到指定医院免费进行一次常规体检。
第二十六条参保人员应在选定的定点医疗机构就医，并可自主决定在定点医疗机构购药或持处方到定点零售药店购药。
除急诊和急救外，参保人员在非选定的定点医疗机构就医发生的费用，不得由基本医疗保险基金支付。
第二十七条突发性、流行性传染病、自然灾害等因素所致大范围急、危、重病人的医疗费用，以及救灾抢险、见义勇为致伤的医疗费用由当地政府综合协调解决。
第二十八条下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：
（一）应当从工伤保险基金中支付的；
（二）应当由第三人负担的；
（三）应当由公共卫生负担的；
（四）在境外就医的。
第二十九条职工与用人单位终止劳动关系或死亡，应由原用人单位缴清欠缴的基本医疗保险费，并及时向医疗保险经办机构办理申报、注销等相关手续。