郴州市城镇（城乡）居民基本医疗保险

普通门诊统筹实施办法

为进一步完善城镇（城乡）居民基本医疗保险（以下简称居民医保）制度，积极推进居民医保门诊统筹工作，减轻参保人员门诊医疗费用负担，根据《湖南省城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹实施办法》（湘人社发〔2011〕113号）精神，结合我市实际，制定本办法。

第一条开展普通门诊统筹应遵循以下原则：坚持基本保障，重点保障群众负担较重的门诊多发病、慢性病；坚持社会共济，实现基金调剂使用和待遇公平；坚持依托基层医疗卫生资源，严格控制医疗服务成本，提高基金使用效率；坚持门诊医疗费用分担机制。

第二条普通门诊统筹所需资金，由居民医保基金解决。普通门诊统筹资金暂按每人每年30元的标准从居民医保统筹基金中提取，实行总额控制，单独列帐管理。筹资标准随基金总量变化适时调整。

第三条参保居民在定点基层医疗卫生机构发生的下列门诊医疗费用纳入普通门诊统筹资金支付范围：

（一）一般诊疗费纳入医保基金支付范围的部分；

（二）《国家基本医疗保险药品目录》甲类药品（包括基本药物，属于医疗保险乙类目录范围的省增基本药物需按规定比例支付）；

（三）诊疗项目中的血常规检查、尿常规检查、大便常规检查、血糖测定、尿糖测定、胸片、心电图、黑白B超、皮试、洗胃、清创缝合、导尿，以及基本医疗保险诊疗项目目录中零自付的中医诊疗项目。

下列医疗费用不纳入普通门诊统筹资金支付范围：

（一）未在选定的基层医疗卫生机构发生的门诊医疗费用；

（二）享受特殊病种门诊补助期间，因该病种发生的普通门诊医疗费用；

（三）应当从工伤保险基金中支付的；

（四）应当由第三方负担的；

（五）应当由公共卫生负担的。

第四条参保居民在基层医疗卫生机构就诊时，门诊统筹基金起付额为10元/次。一个年度内发生的符合规定的门诊医疗费用最高支付限额为600元，最高支付限额内的门诊医疗费用统筹基金支付比例为50%。超出最高支付限额的医疗费用由参保居民个人负担。

第五条承担门诊统筹的定点医疗卫生机构原则上是区、县（市）政府按照区域卫生规划认定的执行基本药物零差价的社区卫生服务中心、乡镇卫生院、符合条件的村卫生室以及目前社区卫生服务中心建设尚不完善的地方的一级医院。程序是申请居民医保门诊统筹的医疗卫生机构先向所辖区的医疗保险经办机构提出申请并经初审后，报市或县人力资源和社会保障行政部门审批。

第六条居民医保门诊统筹实行定点就医、基层医疗机构首诊制度。按照就近就医，分级医疗的原则，参保居民在按规定缴纳居民医保费后，原则上以参保缴费地或居住地已定点的社区卫生服务中心、乡镇卫生院或村卫生室作为本人的门诊定点医疗机构。门诊统筹定点医疗机构一经确认，原则上一年内不得变更。如特殊原因，就医确实不方便的，允许一年内变更一次。选定的定点医疗卫生机构为参保居民的首诊医疗机构。

第七条门诊统筹资金实行总额预算管理按人头付费。核定各定点基层医疗机构服务的参保居民人数确定门诊统筹费用总额。统筹资金预留10%作为服务质量保证金，待年终考评达标后确定返还。每月预拔90%给定点基层医疗机构统筹使用。

定点基层医疗机构年度总费用超出总额控制标准的，门诊统筹资金不予弥补；年度总费用有节余的，节余费用由定点基层医疗机构结转到下年度门诊统筹资金中继续使用。

第八条参保居民在定点基层医疗机构就诊时，必须出示参保身份证明，并自觉遵守医疗保险各项政策规定。

定点基层医疗机构医务人员必须通过医保信息系统对就诊居民进行身份确认，按合理检查、合理治疗、合理用药的原则，保证普通门诊医疗服务质量。

第九条定点基层医疗机构必须建立符合基本医疗保险管理要求的信息系统，并与医疗保险经办机构实行联网结算。参保居民在定点基层医疗机构发生的门诊医疗费用，只需支付个人负担部分；应由普通门诊统筹资金支付部分，由医疗保险经办机构与定点基层医疗机构每月结算。

第十条医疗保险经办机构对门诊和住院医疗费用支出实行单独列账管理。并完善门诊和住院费用支出监测指标体系，建立动态分析制度。

第十一条各级人力资源和社会保障部门应加强对定点基层医疗机构和参保居民执行医疗保险政策的情况进行监督检查，按照《中华人民共和国社会保险法》和定点医疗机构管理办法等有关规定对违规违法行为进行处理。

医疗保险经办机构应定期公布定点基层医疗机构医疗服务费用、质量、群众满意度等情况，充分发挥社会监督作用。

第十二条各级人力资源和社会保障部门要高度重视居民医保门诊统筹工作，加强组织领导，明确工作要求，认真抓好落实，积极稳妥推进。尚未开展居民普通门诊统筹的县市，要确保在2012年元月启动实施；已开展居民医保门诊统筹试点的北湖、苏仙、资兴、宜章、嘉禾、汝城、安仁等7个县市区，要根据本办法的规定，统一政策，加强管理。

第十三条普通门诊统筹工作政策性强，涉及面广，各级人力资源和社会保障部门要主动加强与相关部门的沟通协调，促进医改各项工作协同推进。有关单位要充分利用广播、电视、报纸、宣传栏等多种形式，做好居民医保普通门诊统筹政策的宣传工作。

第十四条普通门诊统筹资金提取标准、门诊统筹支付范围和标准，根据国家、省有关政策适时进行调整。

第十五条本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。

第十六条本办法自2012年1月1日起施行。