南宁市城镇居民基本医疗保险大学生门诊统筹实施办法（试行）

为做好驻邕及市属高校大学生基本医疗保险普通门诊统筹工作，根据《关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见》（人社部发〔2009〕66号）、《广西壮族自治区人民政府办公厅印发关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围实施意见的通知》(桂政办发[2009]13号)、《广西壮族自治区劳动和社会保障厅关于印发开展城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹意见的通知》(桂劳社发[2009]134号)及《南宁市人民政府办公厅关于做好大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围有关工作的通知》（南府办[2009]159号）的有关规定,制定本办法。

一、大学生门诊统筹

大学生门诊统筹是针对参保大学生门诊特定病种和意外伤害门诊以外的普通门诊，立足高校所属医疗机构治疗，利用统筹基金解决其医疗费用的一种门诊医疗保障办法。

二、适用范围

已交纳城镇居民基本医疗保险费的驻邕及市属各普通高等学校（包括民办高校）、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生。全部招收住宿生的中等职业技术学校可参照执行。

三、基金筹集和管理

（一）筹资标准：每人每年40元。其中，个人账户15元，统筹基金补助25元。

（二）统筹补助基金筹资渠道：自治区直高校（包括民办高校）由区财政补助，市直高校由市财政补助。

（三）门诊统筹基金用于参保大学生在本校所属的医疗机构发生的除门诊大病和意外伤害门诊外的普通门诊医疗费用的支付。

（四）门诊统筹支付不设起付标准，遵循“谁病谁用，不病不用”的原则。

（五）门诊统筹基金支出与住院、门诊大病、意外伤害门诊统筹基金支出分别列账，统一管理。

（六）高校医疗机构应当建立普通门诊统筹基金台账，实行计算机管理。

四、医疗待遇

（一）门诊统筹基金的支付范围：符合国家基本药品目录、南宁市城镇居民基本医疗保险诊疗项目及医疗服务设施范围和支付标准的普通门诊医疗费用，列入门诊统筹基金支付范围。

（二）门诊统筹基金的报销比例，原则上不低于30%。每年个人普通门诊医疗费用统筹基金最高支付限额原则上不低于200元。具体比例和标准由各复核医疗机构根据本校实际确定。

（三）门诊统筹基金不予支付的范围：按照《南宁市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（南府发[2007]101号）执行。

五、医疗费用结算,

（一）大学生普通门诊医疗费用：实行包干结算办法。即：市医疗保险经办机构根据各高校当年实际缴纳保费人数，从城镇居民基本医疗保险筹集资金总额中将门诊统筹基金的90%拨付给高校，由高校统一管理，包干使用；余下10%留作保证金，待医保年度对各高校医疗机构的服务质量进行年终考核后，按考核结果再给予拨付。各高校医疗机构年度基金如有结余，可结转下年度使用,超支不补。

（二）参保大学生普通门诊就医发生的医疗费用，实行计算机网上结算。应由门诊统筹基金支付的医疗费由高校医疗机构记账，定期将门诊医疗费用开支表报市医疗保险经办机构审核；应由参保大学生支付的医疗费由高校医疗机构与参保大学生直接结算。

六、医疗服务和就诊管理

（一）大学生普通门诊统筹的定点医疗机构为高校医疗机构。高校医疗机构要为本校参保大学生建立健康档案，加强健康教育，健全病案管理，保证医疗保险用药目录范围内的药品供应。

（二）实行定点就医管理。参保大学生应在本人所在学校的医疗机构就诊。通过高校医疗机构治疗仍不能明确诊断或由于病情需要确需转往上级医院住院治疗的，应逐级转到上一级定点医疗机构治疗。

（三）加强医疗服务管理。市医疗保险经办机构应与高校订立协议，按照劳动保障行政部门制定的考核标准，明确大学生门诊统筹的医疗和服务质量，并按照协议的要求对高校门诊统筹实行监督管理。各高校应根据我市城镇居民基本医疗保险有关规定，制定所属医疗机构普通门诊就医管理和医疗费用使用的具体办法，各高校医疗机构要按照所制定的具体办法开展大学生门诊统筹的医疗服务工作，坚决杜绝不合理检查、不合理用药、不规范收费等违规行为的发生。各高校制定的具体办法经市劳动保障行政部门审核后报市医疗保险经办机构备案。

七、监督管理

（一）严格监督检查。市医疗保险经办机构要定期组织对高校医疗机构门诊医疗服务情况的检查，对违规的高校医疗机构予以通报批评，按规定扣除其违规所得。

（二）各高校要加强对所属医疗机构的管理和监督，协调与配合市劳动保障、卫生等行政部门和市医疗保险经办机构，及时解决大学生普通门诊统筹工作中出现的问题，依法查处违反国家、自治区以及南宁市有关大学生普通门诊统筹政策规定的行为和个人，确保大学生普通门诊医疗保障取得实效。

（三）建立举报投诉制度。市医疗保险经办机构和各高校医疗机构要设立举报箱，公布投诉电话，欢迎鼓励社会各界及广大参保大学生对大学生普通门诊统筹进行监督。市医疗保险经办机构对投诉举报事项要及时予以调查、处理和回复。

八、本办法由市劳动和社会保障局负责解释。

九、本办法自发文之日起执行。