呼和浩特市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病实施办法

为规范我市城乡居民医疗保险门诊特殊慢性病管理服务，进一步提高参保居民门诊医疗保障水平，减轻参保居民特殊慢性病医药费用的负担，根据《呼和浩特市城乡居民基本医疗保险实施办法》（呼政发〔2017〕21号）精神，结合我市实际情况，制定本办法。
一、病种分类
门诊特殊慢性病分为甲类病种和乙类病种
甲类病种9种：1.恶性肿瘤（包括白血病）门诊放化疗
2.尿毒症门诊透析治疗3.组织器官移植术后抗排异治疗4.心脏病术后抗凝血治疗5.结核病规范治疗6.丙型肝炎的干扰素治疗7.儿童抽动障碍症（限18周岁及以下）8.布鲁氏菌病9.儿童脑瘫（限12周岁及以下）
乙类病种20种：1.慢性肾炎2.肾病综合征3.重症精神病4.系统性红斑狼疮5.脑梗、脑出血所致的偏瘫6.帕金森综合症7.肝硬化失代偿期8.原发性高血压Ⅱ、Ⅲ级9.再生障碍性贫血10.儿童糖尿病（限18周岁及以下）11.糖尿病合并症12.类风湿性关节炎13.骨髓增殖性疾病 14.强直性脊柱炎15.肺心病16.慢性心功能衰竭（心功能 Ⅲ级以上）17.癫痫18.重症肌无力19.截瘫20.慢性重度病毒性肝炎
上述特殊慢性病门诊治疗申报病种实行准入制，慢性病患者只能按照一类慢性病补助标准享受待遇，患有多种乙类慢性病的患者，合并执行一个最高支付标准。
二、首次申报程序
（一）甲类特殊慢性病门诊治疗采取随时申报的办法，由市医疗保险经办机构组织实施。办理甲类特殊慢性病的患者应先到慢性病定点医疗机构领取《城乡居民医疗保险慢性病门诊治疗申报备案表》，由副主任及以上医师填写疾病情况及治疗意见，经定点医疗机构医保部门确认后，通过旗县区医保经办机构向市医疗保险经办机构提供相关材料申报备案，备案通过后即可享受待遇。
甲类病种申报提供以下材料：
1.《城乡居民医疗保险证历》；
2.《城乡居民医疗保险慢性病门诊治疗申报备案表》（一式两份）；
3.三级医院的住院病历复印件（儿童抽动障碍症和小儿脑瘫可提供门诊病历;结核病、布鲁氏菌病可提供二级医院的门诊病历或者卫生计生归口管理部门的门诊或住院病历;组织器官移植术后抗排异治疗的须提供含移植手术记录病历的复印件）；
4.副主任及以上医师出具的近期病情诊断证明和相关检查结果。
（二）乙类特殊慢性病门诊治疗采取定期申请，统一鉴定的办法。由各旗县区医保经办机构具体实施。办理乙类特殊慢性病的患者应先到旗县区定点医疗机构领取《城乡居民医疗保险慢性病门诊治疗申报备案表》，并由二级及以上定点医院主治以上医师填写疾病情况及治疗意见，再经定点医疗机构医保部门确认后，持相关材料到所属旗县区医疗保险经办机构申报。
乙类病种申报提供以下材料：
1.《城乡居民医疗保险证历》首页复印件；
2.《城乡居民医疗保险慢性病门诊治疗申报备案表》；
3.两年以前三级医院的住院病历复印件；
4.二级及以上定点医院主治以上医师出具的近期病情诊断证明和相关检查结果；
5.一寸免冠照片一张。
各旗县区医疗保险经办机构对乙类特殊慢性病患者递交的材料进行初审，符合办理条件的，于每年11月15日前将材料报送市医疗保险经办机构。市医疗保险经办机构组织相关专家进行鉴定，12月底公示鉴定结果。鉴定通过的，由旗县区医保经办机构发放《城乡居民特殊慢性病门诊治疗手册》，从次年1月1日起开始享受待遇。
三、支付标准和待遇期限
特殊慢性病门诊统筹支付费用计入城乡居民医疗保险统筹基金年度最高支付限额。
在基本医疗支付范围内不同病种采取不同的支付方式、支付比例和支付限额。符合内蒙古自治区基本医疗保险《药品目录》和《诊疗目录》中的治疗费用按照以下规定支付：
1.恶性肿瘤（含白血病）门诊放化疗：指使用西药中抗肿瘤药和限肿瘤病情适应症的药、中成药中抗肿瘤药和限重症患者使用的药、升白细胞药、放射性同位素药以及放射性治疗。
以上门诊费用，一个年度内累计超过400元以上的费用按75%支付。
2.尿毒症门诊透析治疗：慢性肾功能衰竭的参保患者，需进行门诊透析治疗时，优先考虑腹膜透析，因病情和身体等原因不能进行腹膜透析的可进行血液透析。一个年度内累计超过400元以上的下列费用按75%支付。具体规定如下：
（1）腹膜透析腹透液每袋（包括碘伏帽）不超过40元。血液透析使用一次性透析器的单次费用不超过420元，每周透析次数不超过3次，如需做血液滤过的，血液透析和血液滤过门诊统筹支付费用一年内合并计算且限定额度，年度支付限额按照血透单次费用、每周透析批准次数、支付比例及起付标准确定，超出部分由医院承担。
（2）门诊透析辅助药费每月支付限额为200元；相关化验费每季度支付限额为100元。
3.组织器官移植术后抗排异治疗的免疫抑制剂费用一个年度内累计超过400元以上的费用按65%支付。统筹支付按照器官移植术后年限定额管理，具体标准为组织器官移植术后一年之内52000元，二年之内42000元，三年之内33000元，三年以后的30000元。再次移植手术的，年度和限额重新计算。
4.丙型肝炎需注射干扰素治疗的,药品费和相关化验费一个年度内累计超过400元以上的费用按65%支付。第一个疗程（48周）支付限额为30000元，如第一个疗程治疗未转阴的需第二个疗程治疗的，要重新向市医疗保险经办机构申报，两个疗程累计支付限额共计45000元。非病情特殊住院注射干扰素治疗的，统筹基金不予支付。
5. 儿童脑瘫康复性训练治疗发生的医疗费用一个年度内累计超过400元以上的部分按75%支付，年度支付限额为10000元。非病情特殊住院做以上治疗的，统筹基金不予支付。
6.其他病种一个年度内符合规定的累计超过400元以上的费用按65%支付，年度支付限额和支付项目见附表。
心脏术后的抗凝血治疗、结核病规范治疗、布鲁氏病、儿童脑瘫门诊特殊慢性病待遇享受期限不超过24个月，待遇期限结束后需继续治疗的，须重新办理申报。
恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症门诊透析治疗、组织器官移植术后抗排异治疗的参保患者按照自然年度，每年年底凭《城乡居民医疗保险证历》《城乡居民医疗保险慢性病门诊治疗申报备案表》（一式两份）到市医疗保险经办机构进行下一年度备案，备案后享受下一年度待遇。
儿童抽动障碍症、儿童脑瘫达到限定的年龄后不再享受门诊特殊慢性病待遇。儿童糖尿病达到18周岁时重新申报。
四、特殊慢性病复审
市医疗保险经办机构应结合特殊慢性病病种特点和治疗规律，每3年组织专家对已办理乙类病种治疗的人员进行病情复审，对治疗后病情明显变化或治疗方案重大调整的，可重新备案。
经复审，慢性病患者病情仍达到慢性病管理准入标准的，继续享受慢性病待遇；病情好转康复的停止享受慢性病待遇。
不按规定参加复审的，视为自动放弃特殊慢性病待遇。
五、医疗服务管理及结算程序
（一）市医疗保险经办机构应根据病种选择具备相应资质的医疗机构或药店作为特殊慢性病的定点机构（以下简称定点机构）。
（二）定点机构要按照医保政策规定和服务协议要求，制定合理的门诊特殊慢性病就诊、结算流程，方便参保人员就诊结算，专人专管,并且健全财务制度，单独建账、单独核算。
（三）定点机构应认真执行特殊慢性病管理制度，不得为办理特殊慢性病的参保人员提供虚假诊断材料。治疗及用药必须与参保患者病情相符合，不得偏离审批病种，做到“人、卡、病、药”四符合，严格控制药品的用药范围及用量，严禁串换药品。
（四）定点机构应为患者建立特殊慢性病门诊治疗档案。医疗保险经办机构将通过网络监控、实地调查档案等方式，对特殊慢性病门诊医疗费用及用药、治疗项目进行审核。
（五）参保人员在一个年度内只能选定一家定点机构治疗结算，享受待遇时，需携带本人社会保障卡和《城乡居民特殊慢性病门诊治疗手册》，发生的医疗费用通过医疗保险信息系统实行社会保障卡刷卡即时结算。属于统筹基金支付的部分由定点机构记账管理，与市医疗保险经办机构结算；属于个人自付部分，由参保人员个人与定点机构直接结算。因未刷卡发生的门诊费用不予报销结算。
（六）门诊特殊慢性病定点医疗机构及定点药店的结算统一由市医保经办机构负责，实行协议管理。
（七）定点机构应认真核对记账费用，并于每月5日前将上月发生的特殊慢性病门诊治疗费用支付报表分别报市医疗保险经办机构和所属旗县区医疗保险经办机构。市医疗保险经办机构按照医疗服务协议审核后先支付90%，其余10%留作保证金，待年度考核后根据考核结果予以结算。
（八）参保人员断保后，门诊特殊慢性病待遇终止。重新参保后，须重新申请认定。
（九）参保人员申请特殊慢性病时应提交真实病情资料，如发现提供虚假资料的，取消其慢性病申请资格，并在两年内不得再次申请，若造成基金损失的予以追回，并处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
六、参保人员有下列情况，不享受城乡居民医疗保险特殊慢性病门诊统筹待遇
(一)在规定的城乡居民基本医疗保险等待期内的；
(二)参保人员住院期间的；
(三)享受恶性肿瘤靶向药门诊治疗待遇期间的。
七、本办法由呼和浩特市人力资源和社会保障局负责解释。
八、本办法自发布之日起30日后施行，有效期5年，规范性文件统一编号为：BG-2017-18号。